A pesar de que no sea algo en lo que pensemos o midamos en nuestra práctica clínica diaria, mantener un pH adecuado en el lecho de la herida es esencial para la promoción de la cicatrización. ¿Cuál es el pH óptimo y por qué? Vamos a descubrirlo.

¿Qué es el pH?

El pH es una medida de la concentración de iones hidrógeno (H+). Esta medida se hace en una escala logarítmica con un rango de 0-14. La concentración de H+ en los diferentes fluidos del organismo es crítica, ya que pequeños cambios en la misma pueden alterar el equilibrio de reacciones químicas.

Un pH de 7 se considera neutro. Si la concentración de H+ aumenta, el pH es inferior a 7 y se denomina ácido. Si la concentración disminuye, el pH será superior a 7 y se considerará básico.

En el organismo existen diferentes sistemas, denominados tampón, que estabilizan el pH tisular. Entre ellos las proteínas, que unen y liberan iones H+ para que se mantenga el equilibrio.

El pH natural de la piel es ácido y su rango es 4-5,5. El mantenimiento de este pH es esencial para preservar el equilibrio de la flora cutánea y evitar la proliferación de patógenos. En geles, jabones y productos de cosmética se emplea la denominación pH neutro para referirse a que su pH se acerca al fisiológico de la piel, lo que puede llevar a error.

¿Cómo influye el pH en una herida?

El proceso de cicatrización necesita desarrollarse en un microambiente adecuado, en el que influyen diferentes factores intrínsecos y extrínsecos. Entre los primeros está el pH, del que dependen funciones esenciales como:

• la liberación de oxígeno
• la angiogénesis
• la actividad proteasa
• la toxicidad bacteriana.

La liberación del oxígeno en los tejidos no sólo depende de la perfusión, sino también de la difusión. Para promover la cicatrización de una úlcera crónica es esencial que la tensión tisular de O2 (pO2) sea elevada (>40mmHg). Una disminución del pH de 0,9 unidades puede aumentar 5 veces la difusion de oxígeno.

Las proteinasas (ver post Las metaloproteinasas en las heridas crónicas: el problema de una actividad destructiva descontrolada) son enzimas que destruyen la matriz celular y los factores de crecimiento esenciales para la cicatrización. Estas enzimas tienen una actividad máxima con pH neutro o alcalino, en función de la proteinasa. Estas enzimas las produce la propia herida, pero también las liberan las bacterias que se encuentran en la misma.

Por otro lado, las bacterias también producen amonio a partir de la acción de la ureasa sobre la urea, con la consiguiente toxicidad y alcalinización del microambiente.

¿Cuál es el pH óptimo para la cicatrización?

Los estudios que han medido el pH de las heridas crónicas han detectado un rango entre 7.15–8.9. Se ha demostrado que las heridas con pH más alcalino tienen unas tasas de curación inferiores a las que tienen un pH cercano a 7. Cuando el proceso de curación comienza a progresar adecuadamente, el pH de va haciendo neutro y, posteriormente, ácido. Se piensa que el pH de no depende de la profundidad de la herida, sino del tipo de tejido que exista en el lecho.

¿Qué interés tiene el pH en nuestra práctica clínica?

Se ha demostrado que la oclusión de las heridas reduce la pérdida de dióxido de carbono (CO2), lo que impide que se produzca una alcalosis en el lecho. Se han realizado estudios con diferentes apósitos bioactivos que confirman que disminuyen el pH de la herida.

Actualmente la evaluación de la evolución de una herida se basa en hallazgos y criterios subjetivos. El registro del pH en el lecho de la úlcera podría representar un método objetivo útil para determinar si el tratamiento empleado está promoviendo la cicatrización.

Para la monitorización del pH, las tiras de papel tornasol, por su baja especificidad, no son un método adecuado. Ha de utilizarse pH-metro, que es un sensor con electrodo que realiza la medición mediante un método electroquímico. Lamentablemente, habitualmente no disponemos de este aparato en la consulta. Todo se andará.

Si quieres profundizar sobre el tema, aquí te dejo la revisión más completa que he encontrado: The significance of surface pH in chronic wounds

Todos tenemos interiorizado que la limpieza es esencial en el manejo de las heridas y siempre es la primera acción cuando realizamos una cura. Pero, ¿Realmente hay que lavar siempre las heridas? ¿Qué es lo mejor para lavar las heridas? ¿El suero salino, el agua del grifo? ¿Qué utilizas tú normalmente? Vamos a ver lo que se ha estudiado al respecto.

¿El lavado de la herida siempre es esencial?

El exudado de las heridas, sobre todo en las agudas, es una fuente de factores de crecimiento y de otras sustancias bioactivas que promueven la cicatrización. Estudios que han comparado la limpieza de estas heridas con la ausencia de la misma, no encuentran diferencias significativas con respecto a la sobreinfección o la tasa de cicatrización.¹ Por otro lado, un lavado indiscriminado puede dañar el tejido frágil neoformado del lecho. Por lo tanto, la limpieza en cualquier herida ha de ir dirigida a eliminar lo que está dificultando su cicatrización, que no siempre es sencillo de identificar.

¿Suero salino o agua del grifo?

Al hacer esta revisión, me ha llamado la atención la escasez de estudios robustos que se han realizado para establecer cuál es la mejor solución limpiadora. Ésta debe ser un fluido que ayude a retirar el exceso de exudado y el tejido desvitalizado, sin resultar tóxica para el microambiente del lecho de la herida. Tradicionalmente se utilizaban los antisépticos clásicos (clorhexidina, povidona yodada). Sin embargo, dado que se ha mostrado su toxicidad celular y consecuente enlentecimiento de la cicatrización, actualmente su uso está totalmente desaconsejado en las guías de práctica clínica. En esta categoría no se debería incluir a la nueva generación de productos con propiedades antisépticas que no alteran el proceso de cicatrización, como la polihexanida, cuyo uso es beneficioso en heridas recalcitrantes con biofilm resistente.

Recientemente se ha realizado una revisión sistemática que concluye que el agua de grifo potable puede ser tan eficaz y más eficiente (por su menor coste) que el agua estéril o el suero salino. Se incluyeron 7 ensayos clínicos que comparaban las tasas de infección y de curación al comparar el uso de agua del grifo y suero salino y no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en heridas agudas y crónicas.¹

¿Cuáles son las propiedades de cada uno?

El suero salino al 0.9% es una solución isotónica, por tanto no altera los fluidos del lecho de la herida, no dificulta la cicatrización, no produce daño tisular, causa alergia o altera la flora bacteriana normal.

El agua se ha empleado durante años, objetivándose beneficio de su uso. El agua es una solución hipotónica, así que una irrigación mantenida en el tiempo o frecuente estimularía la absorción de líquido por ósmosis, con el consiguiente aumento del edema y ruptura celular. Esto produciría un incremento del exudado y una necesidad de mayor número de cambios de apósito. Sin embargo, mientras que la limpieza no implique hacer una inmersión de la herida en agua durante tiempo prolongado, su uso habitual en la limpieza de las heridas no es dañina y además es fácilmente accesible y eficiente.² En países con menos recursos y difícil acceso al agua potable, una alternativa es el uso de agua hervida o destilada.

Otro punto muy interesante: ¿Cuál es la temperatura óptima a la que debe estarla solución limpiadora?

La temperatura óptima de la superficie corporal para el proceso de cicatrización está en el rango de 33 a 42ºC. Fuera de estos límites, la cicatrización se retarda.

En cada cambio de apósito, disminuye la temperatura del lecho de la herida, con la consiguiente inhibición de la actividad mitótica. La recuperación de la temperatura normal puede tardar 40 minutos, mientras que el reinicio de la mitosis puede tener lugar hasta 3 horas después.

Se ha demostrado que las soluciones limpiadoras usadas a temperatura ambiente pueden disminuir 2ºC la temperatura del lecho, y por tanto esta resultaría inferior a 33ºC. Por lo tanto, en la práctica, lo ideal sería calentar el agua o el suero al menos hasta 37ºC y que la limpieza sea rápida para evitar la caída de temperatura.³

Referencias:

1. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2:CD003861. doi: 10.1002/14651858.CD003861.

2. Flanagan M, Fletcher J. Wound care: the healing process. Nurs Stand. 1997 Jun 25;11(40 Suppl Nu):5-17.

3. McGuiness W, Vella E, Harrison D. Influence of dressing changes on wound temperature. J Wound Care. 2004 Oct;13(9):383-5.

La dermatosis pustulosa y erosiva de las piernas es una patología que en muchos casos no se diagnostica por desconocimiento de su existencia. ¿Habías oído hablar alguna vez de ella? Probablemente que, después de la lectura de este post, se te venga a la cabeza algún caso que se podría encuadrar en este diagnóstico. Vamos allá.

¿Qué es la dermatosis pustulosa y erosiva de piernas?

Se trata de una entidad inflamatoria de origen desconocido. La primera descripción la realizó Laningan en 1987.¹ Desde entonces, se han publicado casos aislados y algunas series cortas.² Su incidencia está infraestimada ya que el diagnóstico no suele hacerse por desconocimiento de la entidad. La dermatosis pustulosa y erosiva también puede aparecer en el cuero cabelludo.

Suele aparecer en mujeres de edad avanzada. A pesar de que a veces puedan verse pústulas no foliculares, de tamaño variable y consistencia friable, lo normal es que predominen las erosiones, con o sin costras. Es frecuente que se presente en contexto de insuficiencia venosa crónica. La afectación puede ser uni o bilateral, sobre todo en la cara anterior del tercio medio de piernas. Las lesiones son indoloras y el prurito no es frecuente. El curso es progresivo y no remite de manera espontánea. El hecho de que en la mayoría de los casos no observemos las pústulas puede dificultar el reconocimiento de esta dermatosis.^2,3

¿Por qué se produce?

La etiopatogenia no está clara. Se incluiría en el espectro de las enfermedades inflamatorias. Algunos autores la consideran una dermatosis neutrofílica.

Entre los posibles factores predisponentes se incluye :

• Atrofia cutánea por fotoenvejecimiento
• Insuficiencia venosa crónica
• Inflamación crónica cutánea
• Heridas (úlceras, zona de injerto o donante del mismo, quemaduras, traumatismos)
• Oclusión con vendas o apósitos
• Carencia de zinc, vitamina C

En esta foto se observan erosiones cubiertas por costra en una zona donante para injerto (intervención realizada 1 año antes). El paciente refería que el cuadro había comenzado 15 días antes con la aparición de pústulas.

¿Cómo se diagnostica?

Al realizar una biopsia, podemos observar erosiones, pústulas subcórneas y un infiltrado inflamatorio dérmico inespecífico. En caso de observarse pústulas, éstas no son foliculares (diferencia con una foliculitis bacteriana). Normalmente no existen signos de vasculitis y no se observan bacterias ni hongos.¹

Los resultados de los cultivos son negativos.

Como hemos visto, los hallazgos histológicos que se obtienen no son específicos, pero ayudan para descartar otras patologías (inflamatorias, infecciosas o tumorales) que pueden tener una presentación clínica similar:²

• Dermatitis de contacto irritativa o alérgica
• Dermatitis por desencadenante externo (físico o químico)
• Eccema de estasis
• Erosiones secundarias al exceso de exudado
• Foliculitis bacteriana
• Psoriasis pustulosa
• Piodermitis vegetante. Se produce por abscesos superficiales debidos a estafilococos o estreptococos
• Pioderma gangrenoso granulomatoso superficial. Se trata de erosiones con borde sobreelevado. En la biopsia se observa un infiltrado neutrofílico
• Penfigoide ampolloso. Es un tipo de enfermedad ampollosa autoimune. Las erosiones se producen tras la ruptura de las ampollas formadas. La biopsia con inmunofluorescencia directa y la positividad de autoanticuerpos en sangre son claves para su diagnóstico
• Campo de cancerización (múltiples queratosis actínicas +/- carcinoma epidermoide, sobre piel atrófica con daño solar crónico).

¿Cómo se trata?

En el manejo de esta patología destaca el fracaso de las curas con apósitos convencionales, de la compresión, y de los antibióticos locales y sistémicos.

El tratamiento de elección es el uso de un corticoide de potencia alta, cubierto por una interfase y gasas. En la consulta también usamos láminas de alginato o venda de zinc como apósito primario. La frecuencia de aplicación del tratamiento será inicialmente diaria. El tratamiento ha de mantenerse de manera prolongada, una media de 3 meses y la frecuencia de aplicación ha de ir disminuyéndose progresivamente. Al suspender el tratamiento, hasta la mitad de los casos pueden recidivar.²

Una alternativa de tratamiento es el Tacrolimus 0.1%. tópico. La aplicación sería diaria. La resolución puede tardar en alcanzarse 16 semanas. Al contrario que el corticoide tópico, no produce atrofia cutánea. Podría usarse de manera combinada con el corticoide tópico, pautarse tras un ciclo inicial de corticoide tópico o incluso utilizarse de manera profiláctica 2 veces a la semana para evitar la recidiva.⁴

Referencias:

1. Lanigan SW, Cotterill JA. Erosive pustular dermatosis: a common development in atrophic skin. Br J Dermatol 1987; 117: 15.
2. Wantz M, Perceau G, Goeldel AL, Grange F, Bernard P. Erosive pustular dermatosis of the legs: retrospective study of 16 cases. Ann Dermatol Venereol. 2011;138(2):93–99.
3. Patton D, Lynch PJ, Fung MA, Fazel N. Chronic atrophic erosive dermatosis of the scalp and extremities: a recharacterization of erosive pustular dermatosis. J Am Acad Dermatol. 2007;57(3):421–427
4. Dall’Olio E, Rosina P, Girolomoni G. Erosive pustular dermatosis of the leg: long-term control with topical tacrolimus. Australas J Dermatol. 2011;52(1):e15–e17

La hipergranulación es un problema con el que nos encontramos frecuentemente en la consulta. Sin embargo, es un tema del que existen pocas publicaciones en la literatura médica. El objetivo de este post es intentar comprender mejor por qué se produce y analizar qué estrategias de tratamiento pueden ser útiles.

¿Qué es la hipergranulación?

Se trata de un exceso de tejido de granulación que se eleva sobre la superficie en el lecho de una herida y, por tanto, dificulta la cicatrización. Se trata de una respuesta aberrante con sobrecrecimiento de fibroblastos y células endoteliales con una estructura similar al tejido de granulación normal. Se presenta con una existencia esponjosa, friable, de color rojo intenso. Es frecuente que se presente en heridas que se dejan cicatrizar por segunda intención.

Los queratinocitos son células que proliferan y migran horizontalmente. El tejido de hipergranulación se comporta como una montaña que obstaculiza su avance en la superficie de la herida para lograr la completa reepitelización.

Si queréis saber más sobre la fisiología del proceso de cicatrización, podéis leer Pinceladas sobre la cicatrización.

¿Por qué se produce?

La hipergranulación en el lecho de la herida puede aparecer por diferentes causas, que comparten un ambiente inflamatorio excesivo. Sin embargo, lo primero que ha de descartarse, sobre todo en heridas de larga evolución o sobre quemaduras previas, es que se trate de tejido tumoral. Tenemos que sospechar que la hipergranulación se está produciendo en el contexto de una transformación maligna cuando su disposición es irregular, dura al tacto, sobrepasa los bordes de la herida, no responde al tratamiento y tiene meses de evolución. Ante la menor duda, ha de realizarse una biopsia.

En la siguiente foto vemos una tumoración con superficie hipergranulada con apariencia de coliflor. Se trata de un carcinoma epidermoide sobre una úlcera de años de evolución sobre quemadura previa.

Una vez descartada la malignidad, entre las condiciones que pueden desencadenar hipergranulación en el lecho de la herida se encuentran:

• Sobreinfección: se suele asociar a exudado elevado, maceración de bordes y sangrado.
• Dermatitis irritativa, dermatitis alérgica de contacto: secundaria a las fibras y otros componentes de los apósitos y productos tópicos utilizados.
• Oclusión: se ha asociado la hipergranulación con el uso de apósitos oclusivos, tipo hidrocoloide. Este efecto se ha asociado con varios factores, como la estimulación de la acción de los factores de crecimiento, aumento del edema por el lecho por exudado excesivo y producción de nuevos vasos para compensar el ambiente de hipoxia local.
• Fricción: en zonas de roce con dispositivos externos como tubos de gastrostomía y catéteres.

¿Cómo se debe tratar la hipergranulación?

Dada la escasez de estudios realizados, no existe un manejo estandarizado de la hipergranulación en las úlceras cutáneas crónicas. Se han propuesto diferentes tratamientos basados en pequeñas series de casos, pero se necesitan ensayos clínicos sólidos para poder determinar y comparar su utilidad.

Vamos a resumir las alternativas disponibles en función del problema desencadenante que se sospeche:

•  Si existen signos de sobreinfección: se recomienda la utilización de productos con propiedades antibacterianas y, en caso de sospecha, descartar mediante pruebas complementarias la presencia de un absceso subyacente.
• Apósitos que disminuyan la humedad y ejerzan presión sobre la herida para disminuir el edema: cambio de un apósito oclusivo a uno no oclusivo. En caso de úlceras en pierna es fundamental optimizar la compresión terapéutica. 
• Barras de nitrato de plata: algunos autores lo señalan como uno de los tratamientos más efectivos. Sin embargo, dado que disminuye la proliferación de fibroblastos, ha de evitarse un uso prolongado y limitarlo sólo a las zonas más resistentes. Se debe proteger la piel perilesional para evitar una quemadura química.
• Curetaje o escisión quirúrgica: no es muy recomendable dado que puede dañar tejido sano, producir sangrado y promover la infección.
• Corticoide tópico: por su efecto antiinflamatorio, la respuesta suele ser buena aplicado durante una semana. Yo es lo que más utilizo.
• Otros tratamientos menos utilizados: láser, crioterapia, imiquimod (Lain,2015).

¿Cuál es vuestra experiencia? ¿Cómo manejáis la hipergranulación?

Referencias:

1. Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
2. Hampton S. Understanding overgranulation in tissue viability practice. Br J Community Nurs. 2007 Sep;12(9):S24-30.
3. Lain EL, Carrington PR. Imiquimod treatment of exuberant granulation tissue in a non-healing diabetic ulcer. Arch Dermatol 2005; 141: 1368-70.

Este fin de semana ha tenido lugar en Valencia el 23 Congreso Nacional del Capítulo Español de Flebología y Linfología y el I Encuentro Multidisciplinar de Flebedema y Linfedema. Me han parecido unas reuniones interesantísimas que han reflejado claramente la necesidad del trabajo coordinado entre diferentes especialistas, como cirujanos vasculares, médicos de familia, internistas, enfermeros, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas.

¿Y los dermatólogos? ¿Cuántos pacientes vemos en nuestra práctica clínica diaria con motivos de consulta relacionados con insuficiencia venosa crónica o patología linfática? ¿Qué porcentaje de nuestro programa formativo durante la residencia está dedicado a la flebología y la linfología? Ahí queda una reflexión.

Durante el congreso, he tenido el placer de conocer a Carmen Alba Moratilla, Responsable de la Unidad Funcional de Heridas en el Hospital Clínico de Valencia, una gran experta en úlceras cutáneas. En uno de los talleres prácticos que impartió durante el congreso, un paciente presentaba calcificaciones distróficas en el contexto de una úlcera venosa crónica. En la radiografía se observaba una imagen típica, con múltiples focos radiopacos subyacentes a la herida.

Dado que no es un hallazgo inusual, pero existe poca literatura científica al respecto, el post de hoy lo dedicaré a las calcificaciones distróficas en las úlceras venosas crónicas.

Cuando hablamos de calcificaciones nos referimos a depósitos anormales de sales insolubles de calcio. Cuando se disponen de manera organizada formando hueso, se denominan osificaciones.

Calcinosis cutis es el término utilizado cuando esta calcificación ocurre en el tejido cutáneo y se puede clasificar de la siguiente manera (Urbina, 2001):

• Calcificación distrófica, por daño tisular secundario a traumatismos, quemaduras, procesos inflamatorios, degenerativos, neoplásicos,…
• Calcificación metastásica, asociada a diversos trastornos que cursan con elevación de los niveles plasmáticos de calcio y/o fósforo.
• Calcificación idiopática, que no se relaciona con daño tisular ni trastornos metabólicos.

El grupo más frecuente es el de calcificaciones distróficas. Dentro de las causas inflamatorias, se encuentra la insuficiencia venosa crónica, con o sin presencia de úlcera cutánea. El metabolismo calcio-fósforo y sus niveles séricos son normales. Se han propuesto diferentes hipótesis para explicar el desarrollo de estas calcificaciones ectópicas. La anoxia e inflamación que se produce en las piernas con hipertensión venosa implica la necrosis celular y la liberación de células y mediadores inflamatorios, con la producción de radicales libres y el daño del tejido conectivo (colágeno, elastina) o la grasa subcutánea. En este tejido dañado, por un lado pueden aumentar los niveles de calcio intracelular, con la consiguiente formación y precipitado de cristales. Por otro lado, las proteínas desnaturalizadas se unen al fosfato y permiten su unión al calcio, con la consiguiente precipitación de fosfato cálcico.

El diagnóstico de puede realizar mediante la palpación y visualización en radiografía o ecografía (Piry, 1992).

Cuando el paciente presenta una úlcera cutánea, esta calcificación puede hacerse visible, como un material duro de consistencia ósea y coloración marrón oscura. Normalmente se encuentran fuertemente adheridos al lecho de la herida, con importante dolor al intentar traccionar. Estos depósitos actúan como un cuerpo extraño, que promueve la respuesta inflamatoria en la herida y, por tanto, frena la cicatrización. Un estudio restrospectivo con 212 pacientes con úlceras crónicas de piernas (sin respuesta a tratamiento convencional al menos durante 3 meses), halló calcificaciones en el 18% y osificaciones en el 7% de los pacientes. La presencia de estos depósitos anómalos se asoció con mayor dolor y peor respuesta al tratamiento compresivo (Wollina, 2009).

El principal diagnóstico diferencial radiológico ha de realizarse con los flebolitos, que se corresponden con calcificaciones parietales venosas tras episodios de trombosis venosa profunda.

Existen diferentes opciones en el tratamiento de estas osificaciones en las úlceras cutáneas, pero todas implican su retirada del lecho de la herida (Chaverri,2011; Enoch, 2005):

• Lograr un desprendimiento de la calcificación al aportar humedad a la herida con apósitos tipo hidrogel
• Retirada mecánica con pinza y bisturí. Dado que es doloroso, se recomienda anestesiar previamente la zona
• Exéresis quirúrgica bajo anestesia
• El desbridamiento radical de la úlcera, con o sin cobertura posterior con injerto cutáneo.

Referencias:

1. Chaverri Fierro D, Portas Freixes J, Bosch Cuenca M, Sáez Horts M, Montoya Hellín I, González Sierra M et al. Calcificación distrófica en úlceras de la extremidad inferior. Gerokomos 2011; 22 (3): 126-130.
2. Enoch S. Kupitz S, Miller DR and Harding KG. Dystrophic calcification as a cause for non healing leg ulcers. Int Wound J 2005; 2:142-147.
3. Piry A, Vin F, Allaert FA. Inflammation and subcutaneous calcification of venous origins. Fhlebologie 1992; 45 (1): 41-7.  
4. Urbina F, Pérez L, Sudy E, Misad C. Calcificación y osificación cutánea. Actas Dermosifiliogr. 2001;92:255-69.
5. Wollina U, Hassenöhrl K, Köstler E, Schönlebe J, Heinig B, Haroske G, Kittner T, Dystrophic calcification in chronic leg ulcers – a clinocopathologic study. Dermatol Surg 2009; 35(3): 457-61.

Como comentamos en el post de Pinceladas sobre la cicatrización, independientemente de su causa, todas las úlceras crónicas comparten una misma característica: una fase inflamatoria anormalmente prolongada. En este microambiente proinflamatorio destaca la presencia de una mayor actividad de unas enzimas que destruyen la matriz extracelular e impiden la acción de los factores de crecimiento. Estas proteínas se denominan metaloproteinasas, y se han convertido en una diana prometedora en el desarrollo de nuevos apósitos bioactivos.

¿Por qué hay tanto interés en el uso de apósitos moduladores de las metaloproteinasas? Los siguientes puntos te ayudarán a comprenderlo.

¿Qué son las metaloproteinasas de la matriz (MMPs)?

Son una familia de enzimas con una misma función: la destrucción de proteínas de la matriz extracelular, como colágeno o proteoglicanos.

Se han descrito 23 tipos. De ellas, las más identificadas y estudiadas en heridas son MMP-1, MMP-2, MMP-8 y MMP-9.

Las MMPs intervienen en todas las fases del proceso de cicatrización normal y son producidas por:

• Células inflamatorias (neutrófilos y macrófagos)
• Células del tejido de la herida (células epiteliales, fibroblastos y células endoteliales)

Se excretan inactivas (en forma de pro-MMP). Para ejercer su acción proteolítica han ser activadas por otras proteasas. Su inactivación depende de enzimas tisulares denominadas TIMPs (Inhibidores Tisulares Mayores de las Metaloproteinasas). Lo importante es la relación MMPs/ TIMPs.

¿Por qué tienen tan mala fama las MMPs en las úlceras cutáneas crónicas?

Al contrario de las heridas agudas, que cicatrizan adecuadamente, en las úlceras crónicas las MMPs se mantienen a niveles elevados durante largo tiempo, destruyendo proteínas esenciales para la cicatrización (factores de crecimiento, colágeno, fibronectina). En estas heridas recalcitrantes también disminuyen los TIMPs, por lo que la ecuación MMPs/TIMPs aumenta, con un peligroso balance proteolítico positivo. Las concentraciones elevadas de MMPs se correlacionan con tasas bajas de cierre de las heridas.

Los biofilms que se generan colaboran en esta actividad proteolítica. Por un lado, las bacterias se organizan formando matrices adherentes en las que segregan moléculas citotóxicas y proteasas bacterianas. Por otro, dado que este tipo de organización las hace más resistentes, aumenta el número de células inflamatorias en la herida, que liberan más citoquinas, radicales libres y, por tanto, se estimula la producción de proteasas. Esta respuesta, que no es efectiva y produce un círculo vicioso, impide la regeneración de una adecuada matriz extracelular.

¿Cómo evitar su acción?

La actividad de las metaloproteinasas se puede reducir mediante diferentes mecanismos:

• Retirada de las proteasas del lecho de la herida, mediante apósitos absorbentes (el exudado es un líquido rico en proteasas), desbridamiento cortante o mediante terapia de presión negativa.
• Disminución de la actividad proteasa, por unión a las MMP y consiguiente inactivación. Con esta función se han comercializado apósitos de colágeno y celulosa regenerada oxigenada, y malla microadherente con Factor Nano-OligoSacárido.
• Inhibición de la síntesis de MMP, mediante apósitos impregnados en ionógenos polihidratados.
• Los productos antimicrobianos, al reducir la carga bacteriana, ayudarían a reducir la actividad proteolítica en las heridas

Mi experiencia con este tipo de apósitos es muy buena. Sin embargo, la carga o la actividad de las MMPS no es un parámetro que podamos medir en la práctica clínica diaria. Ya que estos apósitos, además de poder tener otras propiedades beneficiosas en la cicatrización (como el aporte de proteínas de matriz, mantenimiento de la cura húmeda o la combinación con antimicrobianos), se usan en combinación con otros tratamientos (como el desbridamiento y la terapia compresiva en úlceras venosas), es difícil determinar el impacto clínico su acción específica sobre las metaloproteinasas.

Os recomiendo la siguiente revisión: MMPs Made Easy