Probablemente te haya sorprendido el título de este post, ya que todos estamos acostumbrados a hablar de úlcera venosa crónica. Sin embargo, antes de cronificarse, cualquier úlcera de pierna tiene un «fase aguda«. A pesar de que se hable poco de las «úlceras venosas agudas», es esencial que reconozcamos esta fase inicial y entendamos que su manejo debe diferenciarse del de las úlceras crónicas estancadas.
¿Cuál es la diferencia entre una úlcera venosa «aguda» y una úlcera venosa «crónica»?
No se han publicado estudios con claves temporales o clínicas para diferenciar las úlceras venosas «agudas» de las crónicas. Sin embargo, como para cualquier herida, podemos considerar que una úlcera venosa es aguda durante las primeras semanas tras su aparición. Al contrario que las heridas agudas no complicadas, sin comorbilidades asociadas, que se van a cerrar en semanas, la úlcera venosa aguda se caracteriza por un microambiente proinflamatorio que va a facilitar su cronicidad, especialmente si no establece de manera precoz un adecuado tratamiento etiológico.
A pesar de que no se han descrito las características clínicas típicas de la úlcera venosa, es habitual que se presenten tras traumatismo o en contexto de edema reagudizado, típicamente con eritema y aumento de temperatura en la pierna (que en muchas ocasiones se confunde con celulitis) y posible aparición de una ampolla previa a la formación de la úlcera.
Si no se ha iniciado una adecuada terapia compresiva, la herida suele ser dolorosa, exudativa, incluso extensa y profunda, y sus bordes suelen estar más o menos socavados, con un color azulado o purpúrico como signo de congestión venosa e inflamación e isquemia asociada.
Las características del lecho dependerán del tiempo de evolución de la propia insuficiencia venosa y de su control. En caso de recidiva o de atrofia blanca, el fondo de la herida tendrá un aspecto esclerosado y desnaturalizado, con esfacelo adherido.
Si la herida presenta placas necróticas, habrá que replantearse el diagnóstico de úlcera venosa, a pesar de que la pierna presente signos de insuficiencia venosa, ya que la úlcera puramente venosa no forma parte del diagnóstico diferencial de las úlceras necróticas de piernas. (Ver post:«Necrosis y bordes violáceos en úlceras de pierna: claves para orientar su diagnóstico»)
¿Cómo tratar una úlcera venosa aguda?
Todos los protocolos para el manejo de heridas, independientemente de su tiempo de evolución o el tipo de herida, tienen como pilar de tratamiento la limpieza y el desbridamiento del esfacelo.
Sin embargo, en muchos casos, especialmente en presencia de atrofia blanca, el esfacelo está adherido a la herida y es difícilmente desprendible. Además, lo publicado en la literatura no concluye que, de manera general, el desbridamiento, e incluso el lavado, esté asociado con una aceleración de la cicatrización de la úlcera venosa. Por otro lado, no hay estudios sobre el desbridamiento de manera precoz tras la aparición de la úlcera venosa (Leer artículo: «Protocols in wound healing: Evidence-based or mere rituals?»)
Como vimos en el post: «El esfacelo como nunca antes nos lo habían explicado», en el esfacelo puede haber proteínas viables y, como comentamos en la entrada «El desbridamiento cortante enfada a la herida» hay heridas que pueden empeorar con el desbridamiento cortante. De hecho, además del pioderma gangrenoso activo o la úlcera arterial no revascularizada, que son contraindicaciones consensuadas para el desbridamiento cortante, heridas en fase inflamatoria como la vasculitis aguda o la propia úlcera venosa aguda, podrían empeorar con el desbridamiento. Este empeoramiento se podría explicar porque en esta fase aguda además de inflamación, existe cierto grado de oclusión vascular y puede producirse un “círculo vicioso necrosis-inflamación”. Además, la fricción durante el lavado, o la excesiva manipulación con una excesiva frecuencia de curas podrían ser proinflamatorias.
En este contexto, mi práctica habitual y mi recomendación en las úlceras venosas agudas, es una estrategia antiinflamatoria basada en una optimización de la terapia compresiva y las medidas antiedema (durante el reposo, piernas adecuadamente elevadas), que será la clave para disminuir el exudado. A nivel local, aplico óxido de zinc, en loción en el lecho y en pasta grasa en piel perilesional, y fibras de alginato como apósito (Ver post: «óxido de zinc y alginato: una combinación perfecta). Además, de manera combinada con el óxido de zinc, aplico corticoide tópico en crema en bordes y piel perilesional en presencia de inflamación y dermatitis. En caso de hipergranulación, añado corticoide en solución en el lecho de la herida (ver post: «Corticoide en fomento»).
Este abordaje siempre está basado en mi «menos es más», es decir, si la herida evoluciona bien, con el mayor espaciamiento y la mínima manipulación durante las curas.
A pesar de que no haya estudios sobre los beneficios del uso de corticoide oral en las úlceras venosas agudas, mi experiencia con su uso, en ciclos cortos y a dosis bajas, como en otras dermatosis inflamatorias, es muy positiva en pacientes en los que las medidas previas no son suficientes para controlar la inflamación;)
Acabo con una perla: en caso de que la úlcera se presente en un contexto de atrofia blanca, mi estrategia es una cobertura con injertos en sello precoz;) (Ver post: «Atrofia blanca ulcerada e injertos en sello»)
Ya conoces a la «úlcera venosa aguda», así que intenta tratarla bien:)
