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Úlceras y síndrome postrombótico: un reto terapéutico

Elena Conde Montero
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Úlceras y síndrome postrombótico: un reto terapéutico

Muchas de las úlceras que nos encontramos en la práctica clínica diaria se desarrollan en el contexto de un síndrome postrombótico. Es importante conocer esta entidad, que presenta un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes y en el gasto sanitario.

 

¿Qué es el síndrome postrombótico?

Se trata de una complicación a largo plazo de la trombosis venosa profunda (TVP). Los episodios repetidos de TVP son un factor de riesgo claramente establecido. Es el resultado de la hipertensión venosa que se desarrolla por la incompetencia valvular, el reflujo y/o la obstrucción venosa, con una alteración asociada en la microcirculación. Tras el episodio trombótico, se produce un debilitamiento en la pared venosa, con un cierre incompleto valvular, reflujo e hipertensión venosa secundaria. Se produce una distensión endotelial, con aumento de la permeabilidad de la pared y efecto quimiotáctico para las células inflamatorias, predominantemente macrófagos y leucocitos. El proceso inflamatorio desencadena una fibrosis perivenosa  y desarrollo de alteraciones tróficas en el segmento afectado (Ver figura).

síndrome postrombotico

Su incidencia es difícil de establecer debido a las diferencias en el tiempo de seguimiento, selección de los pacientes y definición del síndrome postrombótico en los diferentes estudios. Se estima que, pasado un año de sufrir una trombosis venosa profunda, hasta el 50% de los pacientes va a sufrir manifestaciones postrombóticas (Gabriel, 2003).

 

¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?

Entre los signos que pueden estar presentes destaca:

  • Edema
  • Venas tortuosas
  • Alteraciones cutáneas por estasis. La ulceración sería el grado extremo, pero la pigmentación, el eccema y la hipodermitis son hallazgos muy frecuentes. El desarrollo de úlceras puede desencadenarse tras traumatismos o de manera espontánea. Característicamente son crónicas con una elevada tasa de recurrencia.

Los síntomas más frecuentes son el dolor, el prurito y la sensación de pesadez. (Torres, 1995).

 

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se realiza mediante la clínica y las pruebas complementarias macrocirculatorias (eco-Doppler con color, flebografía y la angiorresonancia magnética) y microcirculatorias (flujometría laser Doppler, medición transcutánea de la presión parcial de O2 y CO2 y la pletismografía por impedancia) (Gabriel, 2003).

 

¿Cómo se trata?

Tratamiento médico:

En aquéllos pacientes en los que no haya indicación quirúrgica (la mayoría), el tratamiento local de la úlcera ha de asociarse a otras estrategias que pueden favorecer la cicatrización. La más ampliamente aceptada y utilizada es la compresión.

Como comentamos anteriormente, el papel de la alteración de la microcirculación en este síndrome es tan importante como los cambios en la macrocirculación. Por tanto, se han empleado diferentes fármacos que actúan a ese nivel, favoreciendo un adecuado flujo sanguíneo.

Mi experiencia es satisfactoria tanto con el uso de pentoxifilina como de sulodexida, asociadas a terapia compresiva.

La utilidad de ambos fármacos en el tratamiento de las úlceras venosas crónicas es apoyada por diferentes estudios. La pentoxifilina tiene propiedades hemorreológicas (aumenta la maleabilidad de la membrana de los hematíes) e inhibe la adhesión de plaquetas y leucocitos al endotelio (Jull, 2012). La sulodexida es un heparinoide de administración oral, con acción antitrombótica y fibrinolítica (Andreozzi, 2012).

Tratamiento intervencionista:

En función de los hallazgos hemodinámicos, hay casos que se pueden beneficiar de una intervención invasiva. La corrección de los puntos de reflujo y la mejoría de las vías de retorno venoso puede promover la cicatrización de las úlceras cutáneas.

En función de la localización y extensión de la afectación, pueden utilizarse una variedad de técnicas. Cuando el reflujo venoso profundo es leve, la ligadura de la vena safena puede erradicar el reflujo en la vena femoral y conseguir la curación de la úlcera cutánea. Sin embargo, si es importante,  se requerirá cirugía directa del sistema profundo. La reparación valvular consigue elevadas tasas de cicatrización, en algún estudio similares a las obtenidas en reparaciones valvulares primarias (ausencia de recurrencia a los 5 años del 60%) (Raju, 1996). Sin embargo, las potenciales complicaciones tromboembólicas de esta técnica limitan su uso.

Medidas preventivas:

Dada la ausencia de tratamientos eficaces para las manifestaciones del síndrome postrombótico, la prevención es esencial.

Las medias de compresión elástica son la medida de prevención considerada como más eficaz en el momento actual, con una reducción de síndrome postrombótico del 50%. Estos datos son la conclusión de 2 ensayos clínicos con el uso de compresión durante 24 meses (Brandes, 1997; Prandoni, 2004).  Un ensayo clínico reciente sugiere que no existe beneficio del uso de medias de compresión (Kahn, 2014). Sin embargo, estos hallazgos pueden deberse al elevado porcentaje de incumplimiento de tratamiento, por la incomodidad de uso de las medias de compresión (algo muy común en nuestras consultas).La indicación y la duración óptima de la terapia compresiva está por definir (Ten Cate-Hoek, 2010).

 

Referencias

Andreozzi GM. Am J Cardiovasc Drugs. 2012 Apr 1;12(2):73-81.

Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349:759–62.

Gabriel Botella F., Labiós Gómez M., Portolés Reparaz O., Cabanes Vila J. Nuevos avances en el conocimiento del síndrome postrombótico. An. Med. Interna 2003; 20(9): 45-54.

Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:880–8.

Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD001733.

Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141: 249–56.

Raju S, Fredericks RK, Neglén PN, Bass JD. Durability of venous valve reconstruction techniques for “primary” and postthrombotic reflux, J Vasc Surg. 1996. 23: 357–366.

Ten Cate-Hoek AJ, Ten Cate H, Tordoir J, et al. Individually tailored duration of elastic compression therapy in relation to incidence of the postthrombotic syndrome. J Vasc Surg 2010;52:132–8.

Torres R. Clínica y diagnóstico diferencial de la trombosis venosa profunda y del síndrome postrombótico. In: Güell J, Rosendo A, editors. Enfermedad Tromboembólica venosa ( E.T.E.V.). Síndrome Postrombótico. Barcelona: EDIKA MED; 1995, p. 21-46.

 

 

 

Cura convencional: estrategia TIME

Elena Conde Montero
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Cura convencional: estrategia TIME

El tratamiento de las úlceras crónicas ha de tener un doble enfoque: la enfermedad de base y el tratamiento local de la herida.

En el caso del pie diabético, es esencial un control estrecho de las glucemias, limpieza y cuidados podológicos y uso de dispositivos de descarga para disminuir la presión en las zonas de apoyo.

En pacientes con úlceras crónicas en el contexto de hipertensión venosa, es fundamental la realización de un eco-doppler para despistar la existencia de reflujo y valorar las opciones de tratamiento intervencionista. En un metaanálisis reciente,  se señala que la compresión es la única medida que ha mostrado un beneficio estadísticamente significativo en la curación de las úlceras venosas crónicas (Brölmann, 2012).

A continuación se detallan los principios básicos de curación de toda úlcera crónica.

La European Wound Management Association (EWMA) describió una estrategia dinámica llamada TIME, que resume los 4 puntos clave para estimular el proceso de curación natural (Schultz, 2003):

  • T (Tissue/ Tejido): control del tejido no viable
  • I (Infection/ Infección): control de la inflamación
  • M (Moisture/ Humedad): control del exudado
  • E (Edge/borde): estimulación de los bordes epiteliales.

Más de 10 años después de la creación de este esquema, a pesar de los avances en las técnicas empleadas y la mayor evidencia disponible, esta estrategia sigue teniendo aplicabilidad. Sin embargo, una crítica que se podría realizar es que es un enfoque centrado en el manejo óptimo del lecho de la herida, sin tener en cuenta otros factores como el impacto biopsicosocial de la lesión en nuestros pacientes. Por ello, la estrategia TIME ha de enmarcarse como parte del manejo integral del enfermo que incluya, además del tratamiento local de la herida, la implementación de planes para obtener los objetivos definidos, la monitorización de los productos utilizados y su tolerancia, la evaluación continuada mediante herramientas de medida de curación y de calidad de vida (Leaper 2012). Ver figura.

Estrategia TIME

El lavado es un primer paso esencial en la cura de toda herida. Aunque hay controversia sobre el método ideal, los expertos coinciden en el uso de suero fisiológico, con la aplicación de antisépticos en situaciones puntuales (antes y después de desbridamiento cortante).

El desbridamiento es necesario en el caso de que existan detritos, esfacelos o restos necróticos que promueven la colonización bacteriana y la respuesta fagocítica, que va en detrimento de la cicatrización de la herida. Puede realizarse mediante métodos mecánicos, enzimáticos, químicos, quirúrgicos o incluso bioquirúrgicos mediante el uso de larvas.

El control de exudado es importante ya que, aunque es aconsejable la existencia de un ambiente húmedo en la herida, éste no debe ser excesivo, pues podría producir maceración de los bordes e incluso del propio tejido de granulación. Este excesivo exudado puede, además, ser signo de infección.

Durante las fases de cicatrización y reepitelización es aconsejable mantener un medio húmedo y aséptico, que favorece una reparación más rápida. Es también aconsejable el empleo de apósitos que permitan espaciar las curas para evitar dañar el tejido neoformado y promover el ambiente bioquímico que estimula la cicatrización (Velasco, 2011).

En el año 1962 Winter demostró que los apósitos que mantienen la cura en ambiente húmedo aceleraban la curación. Desde entonces, se han diseñado y comercializado múltiples apósitos, sin que la evidencia científica haya establecido grandes diferencias entre ellos.

Los apósitos se pueden clasificar en tres grupos: pasivos, activos e interactivos. El apósito pasivo sólo tiene una función protectora, mientras que los otros crean un ambiente adecuado que promueve la cicatrización.

La elección del apósito se basa en las características de la herida, el conocimiento y experiencia del profesional, y las preferencias del paciente.

Los principales grupos de apósitos son los hidrogeles, hidrocoloides, espumas de poliuretano, hidrofibras, alginatos. Los apósitos pueden tener múltiples capas y diferentes componentes. Los apósitos mixtos poseen, además de uno de los componentes anteriores, diferentes sustancias en función de las necesidades del tipo de herida, incluyendo agentes enzimáticos, carbón activado, plata iónica, yodo, antisépticos, antibióticos, colágeno, miel de manuka, antimetaloproteinasas o factores de crecimiento (Skórkowska-Telichowska et al, 2011).

 

Referencias

Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte AK, van der Horst CMAM, Vermeulen H. Evidence-based decisions for local and systemic wound care. British Journal of Surgery 2012; 99: 1172–1183.

Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K, Romanelli M, Stacey MC, Teot L, Vanscheidt W. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11:1–28.

Skórkowska-Telichowska K, Czemplik M, Kulma A, Szopa J. The local treatment and available dressings designed for chronic wounds. J Am Acad Dermatol. 2013 Apr;68(4):e117-26.

Velasco M. Aspectos diagnósticos y terapéuticos de las úlceras de las piernas. Actas Dermosifiliogr.2011; 102:780-90.

Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;193:293-4.

 

Corticoide tópico en las heridas cutáneas crónicas

Elena Conde Montero
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Corticoide tópico en las heridas cutáneas crónicas

corticoide tópico en las heridas

¿Por qué?

Muchos de los usos de los corticoides en medicina se deben a su poder antiinflamatorio. Este efecto puede resultar pernicioso en aquellas situaciones clínicas en las que se precise que se desarrolle el proceso inflamatorio, como por ejemplo en la primera fase de cicatrización de una herida aguda.

Como hemos comentado en entradas anteriores, las úlceras crónicas se caracterizan por una fase inflamatoria anormalmente prolongada, que se caracteriza por aumento de citoquinas y metaloproteasas, con la consiguiente destrucción de la matriz extracelular y disminución de factores de crecimiento en el lecho de la herida. Por tanto, el uso de corticoides tópicos, al reducir la inflamación, podría ser beneficioso para cortar ese círculo vicioso. Sin embargo, ha de tenerse en cuenta el potencial riesgo de infección asociado a su aplicación en una herida crónica, que habitualmente posee una elevada carga bacteriana

 

¿Cómo?

A pesar de que el uso de corticoides tópicos es una práctica extendida en el manejo de las úlceras cutáneas crónicas, destaca la ausencia de ensayos clínicos que puedan apoyar su eficacia  y establecer sus indicaciones.

Se han publicado escasas series de casos sobre la eficacia de la corticoterapia en heridas con hipergranulación. Uno de ellos es un estudio prospectivo multicéntrico publicado en 2007. De los 34 pacientes tratados, 27 (el 79%), a los 3 meses de tratamiento, se había beneficiado del uso de corticoide. Las variables resultado recogidas fueron curación, disminución del exudado y reducción del tejido de granulación (Hofman, 2007).

Recientemente se ha publicado un estudio retrospectivo con úlceras cutáneas crónicas recalcitrantes con inflamación excesiva  tras aplicación de un compuesto con corticoide (butirato de clobetasona 0.05%), antibiótico (oxitetraciclina) y antifúngico (nistatina). Se comparó la tasa de curación de los meses previos al tratamiento y tras el mismo. De las 34 úlceras tratadas, 24 presentaron una aceleración de la cicatrización, 3 no tuvieron cambios, mientras que 7 sufrieron una ralentización del proceso (Bosanquet, 2012). Entre las limitaciones de este estudio habría que destacar la falta de grupo control, la variabilidad etiológica de las lesiones, la subjetividad para definir una úlcera con  inflamación excesiva (criterio de inclusión) y no hacen referencia a otros apósitos o compresión utilizados de manera conjunta.

En la práctica diaria, lo habitual es utilizar un corticoide de potencia moderada-alta. Nosotros usamos habitualmente dipropionato de betametasona. Sobre una capa gruesa de crema, en función del exudado y la localización de la herida, colocamos habitualmente un apósito de interfase, lámina de alginato cálcico o una espuma. En casos de heridas muy exudativas, en vez de aplicar el corticoide en forma de crema, utilizamos su presentación en supensión acuosa, que administramos en forma de fomento en cada cura.

¿Cuándo?

Como hemos comentado, no existen indicaciones de uso establecidas para el tratamiento de úlceras cutáneas crónicas. Su uso de manera puntual en caso de existir granulación excesiva está muy extendido. Las series de casos presentados muestran resultados esperanzadores para extender su uso en otras úlceras crónicas recalcitrantes, con datos de inflamación excesiva.

Hay un tipo de heridas  en las que el corticoide tópico es uno de los tratamientos de elección. Se trata del pioderma gangrenoso, una dermatosis neutrofílica poco frecuente que se caracteriza por el desarrollo de úlceras principalmente en zonas que han sufrido un daño (cirugía, traumatismo,..). Pueden asociar enfermedades sistémicas, como enfermedad inflamatoria intestinal, pero hasta el 50% de los casos son idiopáticos. Entre los tratamientos de elección se encuentran los corticoides sistémicos y tópicos, ya que disminuyen la inflamación, que es la causa de las úlceras (Cohen, 2009). Hablaremos del pioderma gangrenoso en detalle más adelante, en una entrada específica.

 

Referencias

Cohen PR. Neutrophilic dermatoses: a review of current treatment options. Am J Clin Dermatol 2009;10:301–12.

Bosanquet DC, Rangaraj A, Richards AJ et al. Topical steroids for chronic wounds displaying abnormal inflammation. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 291–296.

Hofman D, Moore K, Cooper R et al. Use of topical corticosteroids on chronic leg ulcers. J Wound Care 2007; 16: 227–230.

 

La plata en las heridas cutáneas

Elena Conde Montero
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La plata en las heridas cutáneas

¿Por qué?

La actividad antimicrobiana de la plata ha sido demostrada in vitro, incluidas bacterias multirresistentes como SARM. Para ser bactericida, la plata ha de pasar a ión plata (Ag+). El exudado de las heridas favorece esta transformación, ya sea por pérdida de un electrón si se encontraba en forma elemental, o por separación del compuesto al que el ión plata estaba unido.

Los iones plata son muy reactivos y producen la destrucción bacteriana por su acción en diferentes lugares: desestructuran la pared bacteriana, interfieren en la producción proteica y la replicación celular. Diferentes estudios en modelos experimentales sugieren una reducción de la adherencia bacteriana y desestabilización de la matriz de los biofilms (Ver figura).

mecanismo accion plata VF

Un ensayo clínico robusto y dos revisiones Cochrane concluyen que el uso de apósitos con plata no se asocia con mejoría en el proceso de cicatrización1-3, lo que contrasta con los resultados de otros estudios y en la práctica clínica de los expertos. Estos resultados pueden deberse a un uso inadecuado de los apósitos con plata, en heridas sin signos de infección o durante períodos largos de tiempo. Destaca una revisión publicada en la revista de la Academia Americana de Dermatología4  que apoya el efecto beneficioso de la plata en la disminución del tamaño de la herida, sin poder determinar su papel en las tasas de curación a largo plazo.

 

¿Cómo?

La plata puede estar presente en la estructura del apósito o como recubrimiento y puede encontrarse de diferentes formas:

  • Plata elemental: plata nanocristalina.
  • Como un compuesto inorgánico: óxido de plata, fosfato de plata, cloruro de plata, sulfato de plata, sulfadiazina argéntica.
  • Como un compuesto orgánico: alginato de plata, carboximetilcelulosa argéntica.

Los apósitos presentan diferentes cantidades de plata y,  al comparar su eficacia antibacteriana in vitro, no se ha hallado correlación entre el contenido o la cantidad de plata liberada y  su actividad antimicrobiana.

Lo esencial es que la plata del apósito contacte con el exudado de la herida, pase a su forma iónica pueda ejercer su acción antibacteriana. Por ello, aunque el contenido de plata es importante, otros muchos factores influyen en la capacidad de un apósito para destruir microorganismos, como la distribución y la disponibilidad de la plata en el apósito y la elección adecuada del mismo en función de su adaptabilidad y capacidad de absorción  según el exudado de la herida.5

 

¿Cuándo?

Su uso estaría indicado en 2 situaciones:

  • Indicación terapéutica, en úlceras con carga bacteriana excesiva o signos de infección
  • Indicación profiláctica, en heridas con riesgo de sobreinfección.

El límite de uso de la plata en las curas no está bien definido. Se ha propuesto una evaluación tras 2 semanas de prueba para decidir si continuar su aplicación5:

  • Si la herida ha mejorado, pero persisten signos de infección, se continuaría el uso de plata.
  • Si no hay mejoría clínica, se suspendería su uso.
  • Si la evolución es buena y no hay datos indicativos de infección, también se suspendería.

Se ha propuesto el riesgo de toxicidad sistémica por uso prolongado de apósitos con plata. La argiria  generalizada se debe al depósito de partículas que contienen plata en diferentes órganos. La toxicidad sistémica de la plata es muy escasa, y sus efectos se limitan a la hiperpigmentación cutáneo-mucosa. La cantidad mínima de plata necesaria para producirla no se conoce, pero parece que se podría desencadenar con dosis orales superiores a 3.8 g de plata elemental. La cantidad de plata absorbida por vía sistémica en su uso en heridas es mínima.6 Aunque se puede producir una pigmentación grisácea local por depósito de plata, no ha de confundirse con una argiria generalizada.

 

Referencias:

  1. Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). Br J Surg 2009; 96(10): 1147-56.
  2. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24(1): CD005486.
  3. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2010; 17(3): CD006478.
  4. Carter MJ, Tingley Kelley K, Warriner RA. Silver treatments and silver impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 668-79.
  5. Consenso Internacional. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. London: Wounds International, 2012.
  6. M C Fariña, P Escalonilla, R Grilli, M L Soriano, L Martín, L Requena, J L Sarasa, A de Castro. Argiria generalizada secundaria a la administración tópica de nitrato de plata. Actas Dermosifiliogr. 1998;89:547-52.

 

Si quieres saber más: Uso apropiado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. Wounds International 2012. 

Se trata de un documento de consenso tras una reunión de expertos en 2011 para formular directrices reconocidas internacionalmente sobre el uso adecuado de los apósitos de plata, basándose en la experiencia en la práctica clínica y la evidencia clínica disponible.

 

Terapia avanzada en úlceras cutáneas: conceptos generales

Elena Conde Montero
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Con el objetivo de promover la granulación, incrementar el flujo sanguíneo y la cicatrización en estos pacientes, las terapias alternativas que se han utilizado incluyen el láser, la estimulación eléctrica, la presión negativa y la cámara hiperbárica. Los resultados son en muchos casos esperanzadores. Sin embargo, se precisan ensayos clínicos robustos para determinar la utilidad real de estas modalidades terapéuticas, dado que su uso en la mayoría de los trabajos es en combinación con otros tratamientos (Moreno-Giménez, 2005).

Otra modalidad de tratamiento de úlceras que no responden a tratamiento convencional, es el uso de injertos de piel. Los injertos pueden ser autólogos (con piel obtenida de otro sitio del propio paciente), aloinjertos (obtenidos de otra persona), o xenoinjertos (piel de otras especies, como el cerdo). Los autoinjertos son normalmente laminares, obtenidos con dermatomo, o en sello, para lo que se emplea cureta o punch. Las células del propio paciente se pueden cultivar para formar una fina capa en el laboratorio (autoinjerto de queratinocitos cultivados).

Se han desarrollado y comercializado diferentes sustitutos biológicos cutáneos , que se consiguen a partir de ingeniería genética y pueden ser epidérmicos; dérmicos , como Integra, y Dermagraft; o mixtos (con epidermis y dermis) como Apligraft. Aunque las biopsias de piel son la fuente regular de los queratinocitos y de las células madre epidérmicas, se podrían generar queratinocitos a partir de células madre embrionarias humanas (Martínez- Santamaría, 2012).

En un metanálisis reciente (Jones, 2013), que incluye 17 ensayos, la mayoría con riesgo de sesgo moderado o elevado, se compara la utilidad de los diferentes tipos de injertos cutáneos en úlceras venosas crónicas. Se concluye que los sustitutos cutáneos bicapa son superiores a los apósitos convencionales, mientras que no hay evidencia suficiente para afirmar lo mismo de los otros sustitutos. Las ventajas sobre los injertos tradicionales incluyen que se trata de una técnica no invasiva que no precisa zona dadora. Sin embargo, por el momento, a pesar del ahorro en costes indirectos (consultas y gasto hospitalario), son productos de coste elevado, muchos todavía en fase experimental.

Los mayores avances en los últimos años en bioingeniería tisular cutánea se basan en protocolos de terapia génica y celular y están enfocados a la identificación, aislamiento y caracterización de las células madre epiteliales.

No podemos olvidar que el ambiente bioquímico que promueve la cronicidad de las úlceras cutáneas, se caracteriza por una elevada actividad proteasa, que disminuye la concentración efectiva de factores de crecimiento, esenciales en el proceso de cicatrización. El manejo convencional de las úlceras crónicas no proporciona estos factores esenciales en el proceso de cicatrización (Skórkowska-Telichowska, 2013). El uso de plasma rico en plaquetas o la aplicación de factores de crecimiento aislados se presentan como alternativas que proporcionarían estas proteínas indispensables en el lecho de la herida.

El plasma rico en plaquetas (PRP), muy popular en la actualidad por su aplicación en el campo de la estética, predominantemente el envejecimiento facial, está mostrando un papel beneficioso en una gran variedad de situaciones clínicas en Dermatología. Gracias a su riqueza en factores de crecimiento, y a sus propiedades mitogénicas y quimiotácticas, el PRP se propone como una alternativa eficaz en el manejo de úlceras cutáneas crónicas resistentes a tratamiento convencional (Salcido, 2013).

En el momento actual, se pueden encontrar en el mercado múltiples métodos de obtención de plasma rico en plaquetas, con sus respectivos kits de desechables. Dependiendo del sistema empleado, las concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y factores de crecimiento pueden variar (Mazzucco et al, 2009; Dragoo, 2012). Las implicaciones clínicas de las diferencias de composición de los diferentes preparados no estás claramente descritas.

Dado el notable crecimiento de uso de plasma rico en plaquetas en diferentes campos de la medicina en los últimos años, principalmente en estética, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) considera, desde el 23 de mayo de 2013, que el PRP es un medicamento de uso humano. Sin embargo, en pocas indicaciones se han realizado ensayos clínicos de la suficiente calidad como para poder extraer conclusiones. Las revisiones sistemáticas disponibles en la actualidad no demuestran mejoría estadísticamente significativa en el manejo con PRP en comparación con las curas convencionales, lo que contrasta con los buenos resultados descritos en casos clínicos descritos aislados (Martínez-Zapata et al , 2012). El escaso número y la cantidad deficiente de los ensayos clínicos que encontramos en la literatura puede explicar la ausencia de detección de diferencias. En el informe anteriormente citado, la AEMPS hace un llamamiento para que se realicen ensayos clínicos robustos y se disponga de mayor evidencia científica para poder establecer las indicaciones del PRP.

A pesar de los buenos resultados señalados en diferentes series de casos, la mayoría de ensayos clínicos diseñados para determinar la utilidad de los diferentes factores de crecimiento en el tratamiento de las úlceras crónicas describen mejoría con respecto a placebo pero no logan detectar diferencias estadísticamente significativas. Destaca la ausencia de estandarización de uso, con gran variabilidad de concentraciones, vehículos y modo de aplicación entre los diferentes productos utilizados.

El factor de crecimiento derivado de las plaquetas, PDGF-BB (becaplermina) ha sido el único aprobado por la FDA para uso en úlceras, concretamente neuropáticas y su perfil de seguridad ha sido revisado tras una alerta por potencial oncogénico (Wiemann,1998) . Otro factor ampliamente utilizado es el factor de crecimiento epidérmico (EGF) que, al unirse a su receptor tirosinquinasa específico, promueve la quimiotaxis, mitogénesis y diferenciación de las células epiteliales y mesenquimales. Desde hace más de 20 años, se han publicado diferentes estudios sobre el beneficio de uso de EGF tópico para estimular la cicatrización de úlceras cutáneas agudas, como quemaduras y zonas dadoras, y úlceras crónicas. Los resultados y observaciones publicados no han aportado evidencias científicas que relacionen la aplicación terapéutica de factores de crecimiento recombinantes con la transformación carcinomatosa de tejidos normales o displásicos. El incremento de EGFR en células tumorales parece deberse a alteraciones de genes codificadores de los receptores y no como consecuencia de la sobreproducción de factores de crecimiento (Berlanga- Acosta, 2009; Tiaka, 2012).

Dentro de esta ausencia de estandarización de uso, los estudios in vitro e in vivo coinciden en que, más importante que la mayor o menor concentración de EGF aplicado, es conseguir una aplicación que permita el contacto mantenido del factor de crecimiento con su receptor, por lo que sería preferible la vía tópica con liberación sostenida (Doerler, 2014). También se ha comprobado que el factor de crecimiento pierde su actividad biológica por la desnaturalización tras su formulación, lo que ha limita su comercialización. Por tanto, la formulación magistral representaría una solución para evitar esta pérdida de eficacia.

En España disponemos desde hace unos meses de Epifactor, un EGF heterólogo bioidéntico, creado por biotecnología y comercializado en ampollas, que, dada su inestabilidad, sólo puede prepararse mediante formulación magistral. Se formula en Factorgel, un gel polimérico celulósico que promueve la cura en ambiente húmedo y consigue una liberación sostenida de factores de factores de crecimiento.

 

Referencias:

Berlanga-Acosta J er al. Epidermal growth factor in clinical practice – a review of its biological actions, clinical indications and safety implications. Int Wound J. Int Wound J. 2009 Oct;6(5):331-46.

Dragoo JL, Braun HJ, Durham JL, Ridley BA, Odegaard JI, Luong R, Arnoczky SP. Comparison of the acute inflammatory response of two commercial platelet-rich plasma systems in healthy rabbit tendons. Am J Sports Med. 2012 Jun; 40(6):1274-81.

Doerler M, Eming S, Dissemond J, Wolter A, Stoffels- Weindorf M, Reich- Schupke S, AltmeyerP, Stücker M. A novel epidermal growth factor-containing wound dressing for the treatment of hard to heal venous leg ulcers. Adv Skin Wound Care 2014; 27: 456-60.

Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD001737.

Martínez-Santamaría L, Guerrero-Aspizua S, Del Río M. Bioingeniería cutánea:    aplicaciones preclínicas y clínicas. Actas Dermo-Sifiliográficas 2012; 103: 5-11.

Martinez-Zapata MJ, Martí-Carvajal AJ, Solà I, Expósito JA, Bolíbar I, Rodríguez L, Garcia J. Autologous platelet-rich plasma for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006899.

Mazzucco L, Balbo V, Cattana E, Guaschino R, Borzini P. Not every PRP-gel is born equal. Evaluation of growth factor availability for tissues through four PRP-gel preparations: Fibrinet, RegenPRP-kit, plateltex and one manual procedure. Vox Sang. 2009 08/09; 97(2): 110-8.

Moreno-Giménez JC, Galán-Gutiérrez M, Jiménez-Puy R. Tratamiento de las úlceras crónicas. Actas Dermosifiliogr. 2005;96:133-46.

Salcido RS. Autologous platelet-rich plasma in chronic wounds. Adv Skin Wound Care. 2013 Jun;26(6):248.

Skórkowska-Telichowska K, Czemplik M, Kulma A, Szopa J. The local treatment and available dressings designed for chronic wounds. J Am Acad Dermatol. 2013 Apr;68(4):e117-26.

Tiaka EK, Papanas N, Manolakis AC, Georgiadis GS. Epidermal growth factor in the treatment of diabetic foot ulcers: an update. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2012 Mar;24(1):37-44.

Wiemann TJ, Smiell JM, Su Y. Efficay and safety of a topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic ulcers. A phase III randomized placebo-controlled double-blind study. Diabetes Care 1998; 21:822-827.

 

 

 

Heridas cutáneas. Definición y clasificación

Elena Conde Montero
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Las heridas cutáneas pueden clasificarse según su profundidad, duración y etiología.

Con respecto a la profundidad, si sólo se ha perdido la epidermis y la dermis papilar, se trata de una erosión. Hablamos de úlcera cutánea cuando la pérdida de sustancia afecta a la epidermis, la dermis y, en ocasiones, a planos más profundos.

Según la duración, las heridas se clasifican en agudas o crónicas. Las heridas agudas se caracterizan por obtener la curación completa, recuperando su integridad anatómica y funcional en el tiempo y de la manera esperados. Se considera úlcera cutánea crónica a una pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y, en ocasiones, a planos más profundos, que no cura en el tiempo esperado, presentando una escasa tendencia a la cicatrización (Ikadi, 2005). La definición de úlcera crónica no está claramente descrita en la literatura.

Según Leaper y Durani (2008), cualquier herida que no ha presentado una reducción en extension del 20–40% tras 2-4 semanas de tratamiento óptimo, debería etiquetarse como úlcera crónica. Existe consenso para considerar que una úlcera es crónica si no alcanza una curación completa en 6 semanas o no existe respuesta adecuada a un cambio de tratamiento (Schreml, 2010).

La etiología de las úlceras cutáneas es múltiple. Lo más frecuentes son las úlceras de miembros inferiores y, dentro de éstas, las de origen venoso. También son muy prevalentes las arteriales, de presión, las diabéticas y las neuropáticas, esencialmente por lepra y diabetes. Entre otras causas se encuentran las producidas por traumatismos, quemaduras, linfedema, picaduras, vasculitis, vasculopatías, infecciones, neoplasias, fármacos (como la hidroxiurea), pioderma gangrenoso, paniculitis, estados de hipercoagulabilidad, lesiones facticias (Phillips, 2008).

Referencias:

Izadi K, Ganchi P. Chronic wounds. Clin Plast Surg. 2005;32:209–22.

Leaper DJ, Durani P. Topical antimicrobial therapy of chronic wounds healing by secondary intention using iodine products. Int Wound J. 2008;5:361–8.

Phillips T. Ulcers. In Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editor. Dermatology. 2nd edition, London, Mosby, 2008, p. 1598.

Schreml S, Szeimies RM, Prantl L, Landthaler M, Babilas P. Wound healing in the 21st century. J Am Acad Dermatol. 2010;63:866–81.

Manejo multidisciplinar de las úlceras cutáneas crónicas

Elena Conde Montero
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Manejo multidisciplinar de las úlceras cutáneas crónicas

Las úlceras cutáneas crónicas recalcitrantes que no responden a tratamiento convencional representan un problema muy prevalente, con un importante impacto psicosocial en los pacientes y un gran gasto sanitario asociado. En los diferentes estudios sobre calidad de vida, los pacientes con úlceras crónicas refieren gran afectación emocional, principalmente a causa del dolor, la apariencia de las lesiones, el exudado de las mismas, el mal olor y la situación de dependencia asociada (Spilsbury et al, 2007). El primer estudio de prevalencia de úlceras crónicas de extremidades inferiores en población española encontró que ésta era del 0,16% (Torra et al, 2004).

Se considera úlcera cutánea crónica a una pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y, en ocasiones, a planos más profundos, que no cura en el tiempo esperado, presentando una escasa tendencia a la cicatrización. Las úlceras cutáneas crónicas más prevalentes en nuestro medio son las vasculares de extremidades inferiores, las del pie diabético y las úlceras por presión. A pesar de un diagnóstico y un manejo adecuados, incluso en unidades especializadas de úlceras crónicas, hasta un 20% de las úlceras no evolucionan favorablemente (Velasco, 2011).

El impacto en los costes sanitarios de esta patología está infraestimado. El manejo de las úlceras crónicas está ampliamente considerado como parte de la práctica habitual básica del personal de enfermería y no como un reto terapéutico que precisa un manejo cooperativo entre diferentes especialistas. En muchos casos el cálculo del coste del manejo de las úlceras crónicas se determina de una manera simplista e inadecuada, basada en el número se apósitos utilizados, en vez de en el total de cuidados dentro de un continuum.

Sin embargo, en los últimos años se ha ido desarrollando un interés creciente en la investigación sobre cómo optimizar el manejo de esta patología. La implantación y desarrollo de programas de prevención y cuidado de úlceras crónicas basados en la evidencia muestra cómo se puede reducir los costes al tiempo que se aumenta la salud y la calidad de vida de los pacientes. Un pilar fundamental de estos programas es la colaboración interprofesional (Moore, 2014). En la prevención y el primer escalón de tratamiento, el manejo convencional con apósitos, se encontraría la atención primaria. Si no se consigue la evolución adecuada, se pasaría al 2º escalón, con terapias intermedias, o al 3º, de terapias avanzadas. Estos 2 últimos niveles precisan atención médica especializada. Dado el importante gasto en horas de personal de enfermería que implica el tratamiento de estas lesiones, una fluida comunicación interprofesional permitiría una detección precoz de casos que se beneficiarían de terapias alternativas. Este déficit de comunicación, con ausencia de cooperación y coordinación interdisciplinar tiene las siguientes repercusiones negativas (Flanagan, 2005):

  • Posibilidad de valoración inicial inadecuada.
  • Durante el seguimiento, escasez de registro de datos referentes a la medida de las lesiones y el tipo de cura realizada.
  • Mantenimiento de prácticas no actualizadas por desconocimiento de guías y protocolos basados en la evidencia.
  • Compra y uso de apósitos y otros productos inconsistente e ineficiente por desconocimiento de sus propiedades e indicaciones.
  • Personal de enfermería encargado con ausencia de formación específica en manejo de úlceras crónicas.

Es esencial el establecimiento de una red de colaboración entre atención primaria y especializada, con la participación de profesionales de diferentes disciplinas, para optimizar el manejo de las úlceras crónicas en nuestra área sanitaria. Entre los beneficios de este trabajo conjunto se encontrarían los siguientes:

  1. Fomentar el intercambio de conocimiento entre especialistas de diferentes niveles de atención.
    1. Organizar sesiones de actualización para uniformizar manejo basado en la evidencia.
    2. Promoción del conocimiento y uso de guías clínicas y documentos de consenso.
    3. Optimización del uso de recursos, con uniformidad de apósitos disponibles en los diferentes centros.
  2. Reducción de costes y aumento de la calidad de vida de los pacientes mediante (Hurd, 2013):
    1. Estrategias de prevención, con la consiguiente menor prevalencia
    2. Reducción de dolor
    3. Reducción de tiempos de curación
    4. Menor número de amputaciones
    5. Menor número de horas de enfermería
    6. Minimización de errores clínicos
  1. Aumento de la satisfacción del paciente y de los profesionales implicados en su manejo.

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Referencias

Hurd T. Reducing wound care costs and improving quality: A clinician´s perspective. In: Flanagan M (ed) Wound Healing and Skin Integrity. Wiley-Blackwell, Oxford; 2013.

Flanagan M. Barriers to the implementation of best practice in wound care. Wounds UK, 1(3), 74-82.

Flanagan M. Principles of wound management. In: Flanagan M (ed) Wound Healing and Skin Integrity. Wiley-Blackwell, Oxford; 2013.

Krishnan S, Nash F, Baker N, et al. (2008). Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined UK population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit Diabetes Care, 31(1): 99-101.

Moore Z, Butcher G, Corbett LQ, et al. AAWC, AWMA, EWMA Position Paper: Managing Wounds as a team. J Wound care 2014; 23 (5 Suppl.): S1-S38.

Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs. 2007; 57:494-504.

Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verdú J, Roche E, et al. Primer estudio nacional de prevalencia de úlceras de pierna en España. Estudio GNEAUPP-UIFC-Smith. Gerocomos. 2004; 9: 11-4. 16.

Velasco M. Aspectos diagnósticos y terapéuticos de las úlceras de las piernas. Actas Dermosifiliogr.2011; 102:780-90.

Úlceras cutáneas crónicas: tratamiento convencional

Elena Conde Montero
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En esta presentación se esquematizan los puntos esenciales de la cura convencional de las heridas cutáneas crónicas:

 

Pinceladas sobre la cicatrización

Elena Conde Montero
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Pinceladas sobre la cicatrización

La cicatrización es el proceso natural para regenerar los tejidos que han sufrido una lesión. Cuando se trata de una erosión, con afectación exclusivamente de la epidermis, ésta se restaura consiguiendo una estructura similar a la previa a la lesión. Si, por el contrario, se afectan estructuras más profundas, esta regeneración no se produce, quedando una cicatriz.

En las heridas agudas, existe un mecanismo diferente de cicatrización en función de si las lesiones son de espesor parcial o total. En las heridas de espesor parcial, los anejos están preservados. Estas estructuras sirven como reservorio de células epiteliales y la reepitelización se produce desde los bordes y el centro de la lesión. En las heridas de espesor total, dado que los anejos no están presentes, la epitelización sólo es posible desde los bordes.

Cuando se sufre una herida se producen una serie de complejos fenómenos bioquímicos que se suceden para reparar el daño. Estos procesos celulares y moleculares ocurren con cierto solapamiento temporal y se dividen para su estudio en las siguientes fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación.

 

Fase inflamatoria:

Este primer tiempo consta de una respuesta vascular y celular. Las plaquetas son las primeras células en intervenir, con su papel hemostático y su activación de la cascada de liberación de factores de crecimiento que estimulan la cicatrización. Tras una inicial vasoconstricción, se produce vasodilatación, extravasación de líquido al espacio extracelular y un bloqueo del drenaje linfático, con la consiguiente aparición de los signos cardinales de la inflamación (calor, rubor y tumor). Esta primera fase suele durar 24-48 horas, pero en algunos pacientes se puede prolongar hasta 2 semanas. En caso de una mayor duración, se trataría de una inflamación crónica, con el consiguiente retraso en la cicatrización.

Al producirse una herida, se dañan los vasos y el colágeno queda expuesto. Este colágeno y la trombina que se genera en el proceso de hemostasia, estimulan a las plaquetas, produciéndose su activación, adhesión y agregación. Las plaquetas liberan diferentes mediadores como la serotonina, tromboxano A2, fibrinógeno, fibronectina y trombospondina, con lo que se mantiene activo el proceso de agregación para frenar el potencial sangrado. El fibrinógeno derivado de las plaquetas se convierte en fibrina, que actúa como matriz para monocitos y fibroblastos. La liberación de prostaciclina por las células endoteliales inhibe la agregación plaquetaria, por lo que limita la extensión del proceso. En esta fase inflamatoria es esencial el papel de factores de crecimiento, como el PDGF (Factor de crecimiento derivado de las plaquetas), con propiedades quimiotácticas, angiogénicas y mitogénicas.

En las primeras horas de la fase inflamatoria, los neutrófilos y los monocitos son las células predominantes en el lugar de la lesión. Posteriormente, su número disminuye y aumenta la cantidad de macrófagos.

 

Fase proliferativa:

En esta segunda fase predomina la respuesta celular y es la etapa en la que se crea una barrera permeable (reepitelización), se establece un adecuado aporte sanguíneo (revascularización) y un refuerzo del tejido dañado (fibroplasia).

La epitelización se define como la formación de epitelio sobre una zona desprovista de él. Implica la migración de las células epiteliales desde los bordes de la herida hacia el centro. Este proceso comienza horas después del daño tisular. Los queratinocitos de los bordes de la herida sufren cambios estructurales, rompen sus uniones celulares y con la membrana basal, y quedan libres para migrar sobre la superficie de la lesión, gracias a la formación de microfilamentos de actina intracelulares. En las heridas de espesor parcial, las estructuras anexiales que persisten en el lecho contribuyen a la reepitelización.

Las células epidérmicas secretan colagenasas y activador de plasminógeno. La producción de plasmina promueve la disolución del coágulo y permite la migración de los queratinocitos. Cuando la reepitelización se completa, las células epidérmicas recuperan sus uniones intercelulares y con la membrana basal. El ambiente húmedo favorece la reepitelización de las heridas. Diferentes estudios muestran los beneficios de la cura oclusiva para limitar la inflamación, restaurar la función barrera e incrementar la hidratación cutánea (Mustoe, 2011).

Angiogénesis:

La migración y proliferación de las células endoteliales para formar nuevos vasos en lecho de la herida depende de la fibronectina, heparina y factores de crecimiento liberados por las plaquetas y macrófagos. La familia de Factores de Crecimiento Fibroblásticos (FGF) y el Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF) son potentes estímulos que promueven la neovascularización. Las trombospondinas son inhibidores endógenos de la angiogénesis que limitan el proceso.

Fibroplasia:

El fibroblasto es la célula responsable de la producción de colágeno, elastina, fibronectina, glicosaminoglicanos y proteasas. Su número aumenta en la herida cuando disminuye la inflamación.

La fibroplasia comienza de 3 a 5 días tras la aparición de la herida, y puede durar 2-4 semanas. La migración y proliferación de los fibroblastos se produce con la estimulación de la fibronectina, PDGF, FGF, Factor de Crecimiento Transformante (TGF), entre otros.

La síntesis y depósito de colágeno es esencial. Se secreta al espacio extracelular en forma de procolágeno, que se agrega formando tropocolágeno y posteriormente filamentos y fibras de colágeno. Este proceso ocurre en un gel matricial formado por glicosaminoglicanos, ácido hialurónico, condroitín sulfato, dermatansulfato y heparansulfato, producidos por los fibroblastos. La cantidad de colágeno en la herida está limitada por las colagenasas y otros factores que pueden destruirlo.

Aproximadamente el 80% del colágeno en la piel normal es tipo I, el resto tipo III. Por el contrario, el colágeno tipo III es el componente esencial del tejido de granulación temprano y abundante en el tejido embrionario

 

Fase de remodelación:

La remodelación del colágeno durante esta fase depende del balance entre su síntesis y destrucción, a lo que contribuyen las colagenasas y otras metaloproteinasas de matriz. Para regular este proceso, los inhibidores de las metaloprotesas tisulares limitan la acción de estas enzimas proteolíticas.

El colágeno se organiza, la fibronectina desaparece y el ácido hialurónico y los glicosaminoglicanos son reemplazados por proteoglicanos. El colágeno tipo III es sustituido por colágeno tipo I.

Esta fase comienza aproximadamente a las 3 semanas de la producción de la herida, cuando la cantidad de colágeno en el lecho se mantiene estable.

Las citoquinas son unas proteínas mediadoras esenciales en el proceso de curación, liberadas por diferentes células, que pueden actuar de manera autocrina, paracrina o endocrina. Entre las citoquinas más importantes en esta fase se encuentran el Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF), FGF, PDGF, Factor de Crecimiento Transformante beta (TGFb), Factor de Crecimiento Vascular Endotelial (VEGF). 

 

Fisiopatología de la cronificación de las heridas y proceso de curación. Adaptado de Conde-Montero E 2014, Piel

 

 

Cronificación de las heridas:

A pesar de un diagnóstico y un manejo adecuados, incluso en unidades especializadas de úlceras crónicas, hasta un 20% de las úlceras no evolucionan favorablemente (Velasco, 2011).

El ambiente bioquímico que promueve la cronicidad de estas lesiones se define por una prolongación de la fase inflamatoria debido a aumento de las citoquinas pro-inflamatorias y la actividad de las metaloproteasas, con el consiguiente déficit de factores de crecimiento y de fibrina. La hipoxia y necrosis tisular, así como las infecciones de repetición, promueven el exceso de enzimas proteolíticas, las metaloproteasas, que destruyen la matriz extracelular e impiden la cicatrización (Sánchez et al, 2012). La cantidad de metaloproteasa 9 (MMP9) se correlaciona con la duración y cronificación de una herida, al contrario que la fibronectina, dado que su presencia estimula la cicatrización. Para conseguir una intervención exitosa con estos pacientes, ha de cortarse este círculo vicioso. En este contexto, el control de la inflamación, el aporte de factores de crecimiento y la modulación de la acción de las metaloproteasas en la herida son estrategias terapéuticas interesantes.

Si quieres saber más sobre las metaloproteasas: MMPs made easy

 

Referencias:

Mustoe TA, Gurjala A. The role of the epidermis and the mechanism of action of occlusive dressings in scarring. Wound Repair Regen. Sep 2011;19 Suppl 1:s16-21.

Sánchez M, Andia I, Anitua E, Sánchez P. Platelet Rich Plasma (PRP) Biotechnology: Concepts and Therapeutic Applications in Orthopedics and Sports Medicine. Agbo EC ed. Innovations en Biotechnology. In Techs. February,2012;113-138.

Velasco M. Aspectos diagnósticos y terapéuticos de las úlceras de las piernas. Actas Dermosifiliogr.2011; 102:780-90.

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Soy coruñesa, aunque vivo en Madrid, y descubrí mi pasión por la cicatrización durante mi residencia en Dermatología. Me he formado en flebología y geriatría en París, enfocándome en heridas de pierna. Espero que la información que encuentres en el blog te resulte cercana, sencilla y útil. Estoy muy agradecida por la confianza de mis lectores y pacientes.

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