Los injertos en sello y la terapia de presión negativa: una pareja de éxito

En entradas previas hemos hablado de los beneficios que tienen, por separado, estos dos tratamientos promotores de la cicatrización. Sin embargo, su empleo combinado tiene un papel fundamental en el campo de las heridas. Por un lado, su uso secuencial tiene un gran interés, ya que la aplicación de presión negativa promueve la formación de tejido de granulación, con reducción del exudado y la carga bacteriana, y, por tanto, prepara el lecho de la herida para facilitar el prendimiento de los injertos. Por otro lado, su uso sincrónico puede mejorar el porcentaje de prendimiento,^1-6 sobre todo en ciertas situaciones que ahora señalaremos.

Como comenté en post anteriores , entre ellos “Tipos de injertos cutáneos para cubrir heridas crónicas: cuál elegir”, en nuestra consulta empleamos microinjertos cutáneos (injertos en sello o en estampilla). Estos injertos de espesor parcial son fragmentos dermo-epidérmicos más o menos circulares u ovalados, que se obtienen normalmente con punch (sacabocados), bisturí o cureta ,sin profundizar más allá de la dermis papilar, tras anestesiar localmente la zona donante, habitualmente el muslo. Los fragmentos los colocamos directamente sobre el lecho de la herida, sin ningún tipo de fijación, a parte de la presión e inmovilización local los primeros días tras el procedimiento.

La mayoría de trabajos publicados sobre el beneficio de la terapia de presión negativa en el prendimiento de los injertos cutáneos emplean el injerto en malla, que es otro tipo de injerto de espesor parcial.^3-5 Sin embargo, un ensayo clínico que incluye 60 pacientes con úlceras crónicas de pierna tratados con injertos en sello, halla una reducción estadísticamente significativa en el tiempo de cicatrización, dolor y costes asociados al tratamiento en el grupo que recibió terapia de presión negativa asociada.⁶

El mayor determinante del éxito de un injerto cutáneo es su prendimiento sobre el lecho de la herida. También es el mayor reto, sobre todo en heridas crónicas en ciertas localizaciones anatómicas (tendón de Aquiles, tobillo), en las que es difícil una fijación sin desplazamiento del injerto. Por otro lado, no podemos olvidar que la edad avanzada es una constante en los pacientes con heridas y, por tanto, también lo es la fragilidad cutánea (dermatoporosis). La presión que ha de ejercerse sobre el injerto para favorecer el sellado (y la fricción del material utilizado) puede producir el efecto contrario en pacientes con envejecimiento cutáneo, ya que puede dañar capilares y desencadenar sangrado y hematomas que impidan el prendimiento. Además, a pesar de que lo ideal es injertar heridas con lechos que presenten un tejido de granulación óptimo, nuestra experiencia nos dice que esta situación ideal no es fácil de conseguir con úlceras crónicas de larga evolución en pacientes mayores con múltiples comorbilidades. Conclusión: la mayoría de heridas que injertamos no presentan un microambiente perfecto para la recepción de los fragmentos de piel con que las cubrimos. A pesar de que los injertos que no prenden también son interesantes porque liberan factores de crecimiento y otras moléculas y células que promueven la cicatrización, la obtención del mayor porcentaje posible de piezas prendidas es clave.

Hay diferentes opciones de terapia de presión negativa disponibles en el mercado y también se pueden emplear dispositivos hechos a medida por el propio profesional sanitario, con material disponible en el hospital. ^4-5 Nosotros empleamos un dispositivo portátil, de un solo uso, con una bomba que ejerce una presión de -80 mmHg en el apósito que colocamos sobre la herida cubierta con los injertos.

A. Úlcera postraumática recalcitrante en tendón de Aquiles, de 4 meses de evolución. B. Cobertura con injertos en sello. C. Aspecto clínico en la 1ª cura, a los 7 días del procedimiento (injertos+ terapia de presión negativa) D. Epitelización completa a las 7 semanas.

Nuestra experiencia, como la de otros profesionales, confirma el beneficio de la aplicación de la terapia de presión negativa sobre los injertos cutáneos. Su eficacia se asocia, por un lado, con una reducción del exudado y mejor inmovilización y sellado de los injertos, con la consiguiente disminución del cizallamiento y, por tanto, con la menor aparición de seromas y hematomas.^1-6 Por otro lado, se ha propuesto que el estiramiento mecánico que produce la presión negativa puede estimular la vías de señalización que promueven la mitosis de los queratinocitos y activar la neoangiogénesis al aumentar el flujo microcirculatorio en el lecho y los bordes de la herida.²

No puedo acabar un post que lleva la palabra “éxito” en el título, sin hacer referencia al motor subyacente de toda idea y práctica exitosa en nuestra consulta de heridas: ¡EL EQUIPO MARAVILLOSO QUE HACEMOS!! He vuelto de vacaciones con muchísimas ganas de seguir pensando, dudando, estudiando y disfrutando juntos. ¡Es un enorme placer trabajar con vosotros!

Referencias:

1. Gupta S. Optimal use of negative pressure wound therapy for skin grafts. Int Wound J. 2012;9(Suppl 1):40–7. 
2. Azzopardi EA, Boyce DE, Dickson WA, Azzopardi E, Laing JH, Whitaker IS, Shokrollahi K. Application of topical negative pressure (vacuum-assisted closure) to split-thickness skin grafts: a structured evidence-based review. Ann Plast Surg. 2013 Jan;70(1):23-9.
3. Moisidis E, Heath T, Boorer C, Ho K, Deva AK. A prospective, blinded, randomized, controlled clinical trial of topical negative pressure use in skin grafting. Plast Reconst Surg 2004;114:917–22. 
4. Llanos S, Danilla S, Barraza C, Armijo E, Pineros JL, Quintas M, et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts. A randomized, double-masked, controlled trial. Annals of Surgery 2006;244(5):700-5. 
5. Maruccia M, Onesti MG, Sorvillo V, et al. An Alternative Treatment Strategy for Complicated Chronic Wounds: Negative Pressure Therapy over Mesh Skin Graft. BioMed Research International. 2017;2017:8395219. 
6. Vuerstaek JD, Vainas T, Wuite J, Nelemans P, Neumann MH, Veraart JC. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: A randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg. 2006 Nov;44(5):1029-37