Tipos de injertos cutáneos para cubrir heridas crónicas: cuál elegir

El uso de injertos de piel es una técnica tradicional para promover la cicatrización de heridas agudas y crónicas. Existen diferentes tipos de injerto cutáneo.

En función del origen:

• Autoinjerto o injerto autólogo: piel obtenida de una zona donante del propio paciente
• Aloinjerto o injerto heterólogo: piel obtenida de otra persona
• Xenoinjerto o heteroinjerto: piel procedente de otras especies, como el cerdo.
• Sustitutos cutáneos sintéticos: manufacturados en un laboratorio o industria. Pueden ser epidérmicos (cultivos de queratinocitos), dérmicos o dermoepidérmicos (piel artificial).

Sólo se consideran permanentes los autoinjertos. El resto, ya sea por su composición (degradables por el huésped) o por su origen (rechazados por la respuesta inmune del huésped), sólo aportan una cobertura temporal, unas semanas.

En nuestra práctica clínica habitual, en unidades de heridas crónicas, utilizamos normalmente injertos autólogos que, en función del grosor, se clasifican en:

• Injerto de piel total: incluye dermis y epidermis. La incisión se realizar hasta el tejido subcutáneo y se obtiene una cuña de piel. Los bordes del defecto resultante en la zona dadora se aproximan mediante sutura directa.

• Injerto de piel parcial: su grosor está entre 0.2-0.4 mm. El plano de corte se encuentra por encima de los folículos pilosos que, al mantenerse en la zona dadora, permiten que ésta cierre por segunda intención. Se dividen en finos y gruesos.

• Injerto epidérmico: formado únicamente por epidermis. Los métodos tradicionales para su obtención, basados en la técnica de succión, eran tediosos. Recientemente se ha comercializado un aparato, Cellu Tome, que obtiene microinjertos epidérmicos aplicando calor y presión negativa sobre la piel. La separación se produce a nivel de la lámina lúcida, en la unión dermoepidérmica.¹ Se desconoce el mecanismo de acción exacto de los microinjertos epidérmicos en el lecho de la herida. La experiencia clínica parece indicar que depende de la calidad del lecho receptor. Por tanto, en muchos casos la reepitelización de la herida se produce fundamentalmente desde los bordes de la herida y no por el prendimiento de los injertos, que se comportarían como promotores de la cicatrización liberando factores de crecimiento.¹

¿Qué tipo de injerto interesa más utilizar? Depende de la herida. Como hemos visto en el post anterior, para considerar un lecho como injertable, éste ha de cumplir ciertos requisitos, como un tejido de granulación adecuado. Sin embargo, hay que tener en cuenta otros factores que van a influir en el resultado de la intervención, como la localización de la herida, la extensión, la patología subyacente y las necesidades o comorbilidades del paciente.

• Cuando el aporte vascular de la herida sea bajo, se recomienda el uso de un injerto fino. En las heridas crónicas que nos encontramos habitualmente en la práctica clínica, nos encontramos normalmente en esta situación.
• La contracción de la herida será mayor si hay menos dermis viable, por lo tanto en los injertos finos se producirá en mayor medida, lo que empeora la estética y la funcionalidad de la cicatriz. Una alternativa interesante, utilizada predominantemente en heridas extensas y en zonas donde es esencial mantener la movilidad, es la utilización de sustitutos dérmicos sintéticos en combinación con injertos autólogos de piel parcial finos. Se trata de láminas con una capa formada principalmente por colágeno bovino o porcino, que se coloca sobre el lecho, y otra protectora de silicona. Tras unas semanas, al conseguir una dermis adecuada, se retira la lámina de silicona y se coloca un injerto de piel parcial. Un ejemplo de este tratamiento combinado lo podéis ver en el post ¿Cómo manejarías tú esta úlcera?.
• En caso de disponer del aparato para obtener microinjertos epidérmicos (Cellu Tome), su uso representaría una alternativa interesante a los injertos de piel parcial finos. Este método es simple, no precisa anestesia y minimiza las complicaciones en la zona donante.¹ Es especialmente interesante en casos de pioderma gangrenoso ya que, al ser mínimante invasivo, no se producirá fenómeno de patergia en la zona donante.²

¿Qué técnicas utilizamos habitualmente para obtener injertos autólogos de piel parcial?

A. Injerto autólogo de piel parcial en malla.

Se obtiene con un dermatomo y ha de realizarse en quirófano. El beneficio principal de que se trate de una lámina con rejillas es que se puede ahorrar tejido de la zona dadora (puede expandirse varias veces su tamaño). Se basa en el principio de crecimiento por continuidad de los queratinocitos, que acaban rellenando los espacios libres. Por otro lado, esta falta de continuidad permite el drenaje de líquido por los agujeros del injerto, lo que previene la formación de hematoma/ seroma.

Para que el injerto prenda, es esencial el contacto íntimo con el fondo de la herida, sobre todo los primeros 3-5 días. Esto no siempre se consigue presionando con gasa y vendajes, por lo que hay que valorar la utilización concomitante de terapia de presión negativa.

B. Microinjertos autólogos.

No precisa la utilización de instrumentos complejos y puede realizarse en la sala de curas. Es la técnica que utilizamos normalmente en nuestra consulta de heridas.

Existen diferentes métodos de obtención de los microinjertos, que normalmente tendrán un diámetro entre 4 y 6 mm. Puede utilizarse cureta, tijera, bisturí o sacabocados.³ Los fragmentos que se obtienen de la zona dadora, que habitualmente será la cara anterior del muslo, se colocan con una pinza sobre el lecho de la herida, separados unos milímetros. La zona donante cura por segunda intención, con la colocación de un apósito hidrocoloide o alginato, en función del sangrado. La zona microinjertada se cubre con un apósito interfase no adherente y un apósito secundario, o directamente con una lámina de fibras de alginato cálcico como apóstio primario y gasa como secundario. Se realizará presión local y se aplicará vendaje compresivo o descarga, en función de la etiología. La primera cura de la zona injertada se realizará a los 5-7 días.

El prendimiento de los microinjertos dependerá del estado del lecho (buena calidad del tejido de granulación y poca fibrina), de la carga bacteriana, la inmovilización en los días siguientes a la intervención, y la actitud conservadora de las primeras curas.

Aunque no prendan todos los microinjertos, el efecto es beneficioso en la cicatrización, ya que hay una disminución del dolor y se liberan factores de crecimiento. Es esencial la limpieza conservadora en las primeras curas, evitando todo tipo de desbridamiento para no despegar los microinjertos y mantener el microambiente que se ha creado. Unos toques con una gasa empapada en suero fisiológico serán suficientes.

Referencias:

1. Kirsner RS, Bernstein B, Bhatia A, Lantis J, Le L, Lincoln K, Liu P, Rodgers L, Shaw M, Young D. Clinical Experience and Best Practices Using Epidermal Skin Grafts on Wounds. Wounds. 2015 Nov;27(11):282-92

2. Richmond NA, Lamel SA, Braun LR, Vivas AC, Serena T, Kirsner RS. Epidermal grafting using a novel suction blister-harvesting system for the treatment of pyoderma gangrenosum. JAMA Dermatol. 2014;150(9):999-1000.
3. Nordström A, Hansson C. Punch-grafting to enhance healing and to reduce pain in complicated leg and foot ulcers. Acta Derm Venereol. 2008;88(4):389-91.