Vitaminas, ácido fólico, proteínas y úlcera venosa

• ¿Qué pedirías en una analítica de sangre a un paciente con una úlcera venosa?
• ¿Qué alteraciones esperarías encontrar, cuya corrección pueda tener un impacto directo en la cicatrización de la herida?

Este post pretende orientar sobre estas preguntas, cuyas respuestas, en el momento actual, no están consensuadas. ¡Vamos a ver qué dicen los estudios publicados sobre esto!

La idea de escribir una entrada sobre este tema se me ocurrió al leer el artículo publicado el mes pasado «Nutrition status in patients with wounds: a cross-sectional analysis of 50 patients with chronic leg ulcers or acute wounds» . Entre los autores del estudio, además de dermatólogos e internistas, nos encontramos a un psicólogo, una figura, como veremos, fundamental para abordar los problemas nutricionales de las personas con heridas en pierna. 

Cuando hablamos de nutrición y heridas, lo primero en lo que pensamos siempre, y de hecho es sobre lo que más se ha estudiado, es en la relación déficit nutricional- mala evolución de las úlceras por presión. Sin embargo, esta idea de realizar un abordaje nutricional debería integrarse en la estrategia terapéutica de cualquier herida, especialmente en los pacientes mayores. De hecho, la edad, con la disminución del gusto y del apetito asociados, así como los problemas para masticar, es un importante factor de riesgo de malnutrición. La malnutrición no sólo es consecuencia de una ingesta de pocas calorías, sino también de la falta de micronutrientes. Es decir, la obesidad, tan frecuente en nuestros pacientes con heridas en pierna, puede ir acompañada de un déficit nutricional por una dieta pobre en vitaminas y aminoácidos esenciales. Los pacientes que viven solos, sufren depresión o tienen poca movilidad para comprar y preparar la comida también tienen riesgo de malnutrición.

Curiosamente, hay un solapamiento de factores de riesgo de malnutrición y de úlcera venosa:  edad, obesidad, aislamiento social, depresión, poca movilidad. Y su comportamiento es en círculo vicioso, por lo que, para hacer un tratamiento holístico de estos pacientes, es fundamental un abordaje psicosocial.¹

Bueno, volviendo a nuestro paciente con una úlcera venosa,  ¿qué alteraciones debo buscar en su analítica de sangre para tratarlas y mejorar la cicatrización de su herida? 

Os adelanto que, en el momento actual, no hay consenso sobre qué parámetros nutricionales solicitar ni si, en caso de hallazgo de alteración de sus niveles, los suplementos dietéticos tienen un impacto en la cicatrización de la herida… Pero vamos a ver qué se ha estudiado al respecto… En primer lugar,  me gustaría subrayar que no se ha encontrado una asociación malnutrición y tamaño o duración de la herida en pierna.^1,2

VITAMINAS

• VITAMINA C

Su déficit es frecuente en los pacientes con heridas de pierna. Esta vitamina es fundamental en la fase inflamatoria, ya que está implicada en la apoptosis de los neutrófilos, y en la proliferativa, por participar en la síntesis de colágeno. Se necesitan ensayos clínicos para detectar la utilidad de su suplementación en la cicatrización de heridas de pierna.^1,2

• VITAMINA D

Su déficit es frecuente en la población general. De hecho, en los estudios con grupo control, como el que hemos indicado al principio del post, se encuentra este déficit en ambos grupos, a pesar de que sea más frecuente en el grupo con heridas de pierna. Esto puede deberse a la menor movilidad de estos pacientes, con menor exposición a la luz solar. El efecto antiinflamatorio de la vitamina puede tener interés para modificar el ambiente proinflamatorio de las úlceras crónicas. Un ensayo clínico que compara la suplementación con 50.000 UI semanales de vitamina D durante 2 meses con placebo en pacientes con heridas venosas y déficit de esta , a pesar de encontrar una tendencia a mayor cicatrización en el grupo de tratamiento, las diferencias no son significativas, el número de pacientes incluidos es pequeño y la variabilidad de tamaños de las lesiones es muy elevada…³

ELEMENTOS TRAZA

• ZINC

A este oligoelemento tan relevante por su papel como cofactor de diferentes enzimas implicadas en el proceso de cicatrización le dediqué un post en su día («¿Por qué utilizamos zinc tópico en las heridas y piel perilesional?«)… De hecho, en su presentación tópica es uno de los tratamientos protagonistas de nuestra consulta…Sin embargo, mientras que su uso tópico está generalizado, la evidencia disponible no apoya el interés en la cicatrización de la administración oral de zinc, incluso aunque exista déficit del mismo.¹ Hay que tener en cuenta que hay pocos ensayos clínicos, de pequeño tamaño y múltiples limitaciones, como se subraya en las conclusiones de la última revisión Cochrane sobre este tema.⁴

PROTEÍNAS

Mientras que los suplementos proteicos son una estrategia bien establecida en las úlceras por presión, en las úlceras venosas no existe esta recomendación, a pesar de que muchos de estos pacientes tienen hipoproteinemia . La medida más habitual para analizar los niveles proteicos en sangre es la concentración sérica de albúmina. Este déficit proteico parece estar asociado con el estado catabólico que implica tener una úlcera, debido al aumento de demanda metabólica, más que por la pérdida proteica en el exudado.^1,5

Sin embargo, hay un aminoácido que está elevado frecuentemente en pacientes con úlceras de pierna:

•  LA HOMOCISTEÍNA

La homocisteína es un aminoácido azufrado derivado de la metionina, en cuyo metabolismo están implicadas varias enzimas. Tiene una acción citotóxica sobre el endotelio, aumentando los factores proinflamatorios y el estrés oxidativo. Además facilita adhesión plaquetaria, de ahí su potencial efecto trombogénico. Sus niveles elevados en sangre, la hiperhomocisteinemia, se considera un factor de riesgo independiente de trombosis arterial y venosa, y se suele relacionar con la edad avanzada, insuficiencia renal, factores genéticos y nutricionales, además de poder ser un marcador de daño tisular. Teniendo en cuenta esta acción favorecedora de las microtrombosis, es fácil pensar que la homocisteína esté implicada en el desarrollo de la úlcera venosa, pero no hay que olvidar que también puede ser simplemente un marcador de daño tisular…⁶

Los estudios que comparan los niveles de homocisteína en sangre en pacientes con insuficiencia venosa crónica, con y sin úlceras, con un grupo control, siempre detectan una mayor concentración en los pacientes del primer grupo, diferencia estadísticamente significativa. Además, no parece haber correlación entre el estadio evolutivo de la insuficiencia venosa crónica y la hiperhomocisteinemia. Un estudio en el que se incluyeron heridas en pierna de causa arterial, venosa y mixta , tampoco se encontró asociación de hiperhomocisteinemia con ninguna  de estas etiologías en particular.⁶

Como comentamos en el post «Pioderma gangrenoso parece, úlcera por hiperhomocisteinemia es»,  el tratamiento de la hiperhomocisteinemia es muy sencillo, ya que el aporte de ácido fólico facilita la conversión de homocisteina en metionina. Este esquema sobre el metabolismo homocisteina- metionina también nos ayuda a entender porqué la vitamina B6 y B12 también serían interesantes.

Entonces , ¿hay alguna relación causal entre la úlcera de pierna y la hiperhomocisteinemia? ¿La hiperhomocisteinemia es causa o consecuencia? ¿La reducción de la concentración de homocisteína  tiene impacto en la cicatrización de las heridas de pierna?

A pesar de que se han realizado diferentes estudios para analizar la prevalencia de hiperhomocisteinemia en pacientes con úlceras de pierna, ninguno se ha diseñado con el objetivo de estudiar su potencial relación de causalidad. Por lo tanto, sabemos que la hiperhomocisteinemia es frecuente en pacientes con úlcera de pierna pero no sabemos exactamente por qué.⁶

Con respecto al beneficio del tratamiento de la hiperhomocisteinemia en la cicatrización, se necesitan más estudios. Lo que sí parece estar claro es que la reducción de la hiperhomocisteinemia no reduce el riesgo cardiovascular y tromboembólico.⁶ Un ensayo clínico analiza el interés de la suplementación diaria con ácido fólico durante 1 año en pacientes con úlcera en pierna e hiperhomocisteinemia, halla diferencias estadísticamente significativas en la tasa de cicatrización a favor del grupo tratado. La verdad es que es un tratamiento seguro y sencillo, por lo que aunque no haya mucha evidencia y en el momento actual no sepamos si la homocisteína elevada es causa o consecuencia, creo que es interesante indicarlo.  

Como acabamos de ver, la evidencia disponible no deja nada claro qué déficits tienen un impacto directo en la cicatrización y qué suplementos nutricionales tienen una utilidad real en las personas con heridas de pierna. De hecho, sería interesante realizar también estudios para determinar si estos suplementos nutricionales tienen interés también en pacientes con valores séricos normales… Es que a lo mejor el beneficio de estos complementos sólo se consigue a dosis superiores a las consideradas normales… ¡Qué dilema dejo abierto! Lo que sí está claro que tenemos que recomendar (además de explicar) es una dieta saludable.

Mi amigo Nicolas Kluger, dermatólogo y artista, nos lo explica con una acuarela:) Je te remercie pour ta belle peinture, Nicolas!

Me gustaría acabar con una reflexión”NUTRIPSICOSOCIAL”: Teniendo en cuenta que la obesidad, la falta de  movilidad,  y la depresión son factores de riesgo de malnutrición modificables (la edad lamentablemente no lo es), intentemos modificarlos para mejorar el estado nutricional de las personas con úlcera de pierna.

Referencias:

1. Renner R, Garibaldi MDS, Benson S, Ronicke M, Erfurt-Berge C. Nutrition status in patients with wounds: a cross-sectional analysis of 50 patients with chronic leg ulcers or acute wounds. Eur J Dermatol. 2019 Dec 1;29(6):619-626.
2. Barber GA, Weller CD, Gibson SJ. Effects and associations of nutrition in patients with venous leg ulcers: A systematic review. J Adv Nurs. 2018;74:774– 787.
3. Burkiewicz, C. J. C. C., Guadagnin, F. A., Skare, T. L., Do Nascimento, M. M., Servin, S. C. N., & de Souza, G. D. (2012). Vitamin D and skin repair: A prospective, double-blind and placebo controlled study in the healing of leg ulcers. Revista do Colegio.
4. Wilkinson Ewan, A. J. Oral zinc for arterial and venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012.
5. Legendre, C., Debure, C., Meaume, S., Lok, C., Golmard, J. L., & Senet, P. (2008). Impact of protein deficiency on venous ulcer healing. Journal Of Vascular Surgery, 48, 688–693.
6. Studer M, Barbaud A, Truchetet F, N’guyen PL, Bursztejn AC, Schmutz JL.[Hyperhomocysteinemia and leg ulcers: A prospective study of 68 patients]. Ann Dermatol Venereol. 2011 Oct; 138(10):645-51.
7. de Franciscis, S., de Sarro, G., Longo, P., Buffone, G., Molinari, V., Stillitano, D. M.,Serra, R. Hyperhomocysteinaemia and chronic venous ulcers. International Wound Journal. 2015;12: 22–26.