Creo que el título que he elegido resume a la perfección la situación de este tipo de herida: es una úlcera mucho más frecuente de lo que pensamos, pero está infradiagnosticada y no la solemos llamar por su nombre.
Como desde la EWMA acabamos de organizar una Masterclass en la que he hablado de este tema, es el momento perfecto para dedicar un post a estas úlceras por enfermedad de pequeño vaso.
¿Qué es la arterioloesclerosis cutánea?
Se define como un engrosamiento de la pared de las arteriolas de la dermis profunda y tejido celular subcutáneo. El término «arterioloesclerosis cutánea» abarca diferentes entidades en la literatura: la arteriolosclerosis proliferativa e hialina, que se encuentra de forma ubicua en la hipertensión no tratada ,y la endarteritis fibrosa y la calcinosis medial de Mönckeberg, vinculadas al envejecimiento. Por lo tanto, la arterioloesclerosis se puede encontrar en piernas de cualquier persona mayor o hipertensa, no es específica de pacientes con heridas.1
¿Cuál es la presentación clínica de las úlceras por arterioloesclerosis?
Se trata de úlceras en pierna muy dolorosas, con signos de necrosis, bordes eritemato-violáceos, que pueden progresar rápidamente. Dado que esta descripción podría encajar perfectamente con la úlceras arterial, lo primero que hay que hacer al explorar una úlcera con estas características es palpar pulsos. Las personas con úlceras por arterioloesclerosis siempre tendrán pulsos palpables.
¿Cuál es la diferencia entre la úlcera por arterioloesclerosis y la úlcera de Martorell?
No hay diferencia. De hecho, al hablar de úlcera por arterioloesclerosis, lo primero que se nos tiene que venir a la cabeza es la úlcera de Martorell. La conocida como úlcera isquémica hipertensiva de Martorell es una lesión secundaria a arterioloesclerosis subcutánea (ver post: «Claves para entender la úlcera de Martorell»).
Pero en el espectro clínico-histopatológico de la úlcera de Martorell, y por tanto de las úlceras por arterioloesclerosis, también está, por un lado, la calcifilaxia, como comentamos en el post «La úlcera de Martorell y los antagonistas de la vitamina K: una combinación peligrosa» y, por otro, las úlceras por arteriolopatía asociada a la edad (Ver post «Grandes heridas tras pequeños traumatismos en piernas»). De hecho, mientras que el antecedente de insuficiencia renal crónica es diferenciador para el diagnóstico de la calcifilaxia, no hay ninguna característica especialmente diferencial entre las úlceras por arteriolopatía asociada a la edad y la conocida como úlcera de Martorell.
Cada vez hay menos fallecimientos por eventos cardiovasculares mayores, por lo que nos encontramos con más frecuencia eventos cardiovasculares menores, como las úlceras por arterioloesclerosis. De hecho, con el mayor control de la diabetes y de la hipertensión arterial, la presentación clínica e histológica de las úlceras por arterioloesclerosis en la mayoría de los casos no es tan llamativa como en las primeras descripciones de la úlcera de Martorell que se realizaron en la literatura.
Realizaremos biopsia del borde de la lesión en caso de querer descartar otras etiologías (Ver post: «Necrosis y bordes violáceos en úlceras de pierna: claves para orientar su diagnóstico»)
¿Cuál es su tratamiento?
El manejo de las úlceras por arterioloesclerosis es el mismo que ya comentamos en otros posts sobre la úlcera de Martorell y las úlceras por arteriolopatía asociada a la edad. (Ver post: «¿Cómo cerrar grandes úlceras tras pequeños traumatismos en el anciano?»)
Además del control de los factores de riesgo como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial, es fundamental el control del dolor, frenar la necrosis y promover la epitelización. Para ello, en nuestra consulta utilizamos injertos en sello secuenciales, con o sin terapia de presión negativa, con excelente respuesta.2 La irrigación de sevoflurano es otra estrategia alternativa que puede ayudar a controlar el dolor y promover la vasodilatación en el lecho. (Ver post: «¿Habías oído hablar del uso de sevoflurano tópico en heridas?»)
Os recomiendo los posts: «¿Cómo cerrar grandes úlceras tras pequeños traumatismos en el anciano?» , «Interés de la precocidad de los injertos en sello en la úlcera de Martorell»y «El injerto en sello como analgésico en heridas dolorosas»
¿Se puede utilizar terapia compresiva?
¡Se debe! Adaptada siempre a las necesidades de cada persona...
En estos pacientes, como el dolor es extremo y constante, hay una disminución del bombeo del músculo de la pantorrilla debido a una reducción significativa de la marcha (los pacientes dejan de andar para evitar el dolor), lo que lleva al edema y a la disminución de la perfusión cutánea. Este edema puede explicar también por qué el dolor aumenta en estos pacientes cuando están de pie. Por tanto, la compresión aumentará la perfusión al reducir el edema y mejorará el dolor. Además, su uso favorecerá el prendimiento del injerto. (Ver post «La compresión es clave en el tratamiento de las heridas en las piernas»)
Lo ideal es utilizar dispositivos de compresión con alto índice de rigidez (vendas de corto estiramiento o vendajes multicomponente) para obtener una presión de reposo baja, y picos de presión durante la marcha. El nivel de compresión depende de la tolerancia del paciente, pero 20-30 mmHg pueden ser suficientes. (Ver post: «Qué tipo de terapia compresiva elegir en cada situación»).
Referencias:
- Monfort JB, Cury K, Moguelet P, Chasset F, Bachmeyer C, Francès C, Barbaud A, Senet P. Cutaneous Arteriolosclerosis Is Not Specific to Ischemic Hypertensive Leg Ulcers. Dermatology. 2018;234(5-6):194-197.
- Conde-Montero E, Pérez Jerónimo L, Peral Vázquez A, Recarte Marín L, Sanabria Villarpando PE, de la Cueva Dobao P. Early and Sequential Punch Grafting in the Spectrum of Arteriolopathy Ulcers in the Elderly. Wounds. 2020 Aug;32(8):E38-E41.
