¿Por qué no han prendido los injertos en sello?

Esta es una pregunta que os habréis hecho más de una vez todos los que os estéis animando a realizar esta técnica:)

Como comentamos en otros posts y no me canso de repetir, los injertos en sello, aunque no prendan, liberan factores de crecimiento y células que, además de promover la cicatrización, también disminuyen el dolor. (Ver post: «El injerto en sello como analgésico en heridas dolorosas») Por eso su lista de indicaciones  «no oficiales» es tan extensa y puede incluir úlceras arteriales no candidatas a revascularización, en las que el paciente no desee amputación.

Entonces, teniendo en cuenta el amplio perfil de las úlceras que podemos tratar con microinjertos, debemos cambiar el chip a la hora de evaluar el éxito o fracaso en función del prendimiento. Lo que no debemos injertar nunca son heridas infectadas o úlceras en las que no hayamos optimizado el tratamiento etiológico. 

Hablamos de prendimiento cuando, al levantar la cura a partir del 4º día del procedimiento (idealmente, una semana después), los injertos están adheridos al lecho y presentan una coloración rosa-azulada, signo de que se ha producido neoangiogénesis (formación de nuevos vasos que nutren esa dermis y epidermis).

Pues bien, ese prendimiento ideal en la primera semana ocurre cuando injertamos un lecho en condiciones óptimas… Es decir, pocas veces… Por no decir casi nunca…;) Por lo tanto, lo normal en la práctica clínica es que, sobre todo cuando injertamos heridas con algo de esfacelo (habitualmente no es posible conseguir un lecho óptimo), nos encontremos con injertos de coloración amarillenta o blanquecina que se mantienen en el lecho por imbibición. En esta situación no haremos ningún tipo de limpieza sobre el lecho y realizaremos una nueva cura una semana más tarde (si el exudado lo permite). En las siguientes curas se podría observar prendimiento de algunos injertos, incluso de todos:) 

Me gustaría subrayar que en un estudio que realizamos en úlceras venosas, terapia compresiva e injertos en sello , las úlceras con un porcentaje de tejido esfacelado en su lecho mayor del 50% no mostraron menor tendencia a la epitelización completa:)

– ¿Y qué hago si desde las primeras curas no hay ningún dato de prendimiento y muchos de los injertos se quedan en el apósito?

• Lo primero que debes hacer es recolocar en la herida los injertos que se han quedado en el apósito (Ver post: «Recolocar y no retirar las costras: dos reglas no escritas de los injertos en sello»). Hablando de apósito… No hay estudios comparativos sobre la utilidad de los diferentes apósitos en la zona injertada.

• Lo segundo, en heridas en miembro inferior, es preguntarle al paciente y familiares si ha hecho reposo absoluto en cama. El reposo absoluto con las piernas elevadas, al menos los 4 primeros días (aunque siempre recomendamos mínimo una semana), es fundamental para promover el prendimiento de los injertos en heridas de miembro inferior. De hecho, esta es la principal causa de fracaso del injerto en nuestra consulta, que nos obliga a ingresar a aquellos pacientes que no pueden realizar un adecuado reposo en domicilio.
• Lo tercero, replantearte si el problema ha podido ser una inadecuada preparación del lecho antes de la cobertura. Antes de la siguiente cobertura asegúrate de minimizar la presencia de biopelícula.
• En cuarto lugar, en caso de que nos encontremos con localizaciones complicadas, como el tendón de Aquiles o el maleolo, o lechos con mucho esfacelo que no podemos retirar o muy socavados, tenemos que pensar que lo que ha podido fallar es un contacto y presión insuficiente de los injertos con la herida, por lo que la próxima cobertura con injertos la realizaríamos con terapia de presión negativa ambulatoria. (Ver post: «Los injertos en sello y la terapia de presión negativa: una pareja de éxito»).
• En quinto lugar, si has injertado una úlcera en el espectro de la arterioloesclerosis, por ejemplo, una úlcera de Martorell, de manera precoz, con necrosis activa y abundante esfacelo, piensa que tu objetivo no era conseguir el prendimiento con esos primeros injertos, sino una reducción del dolor, control de la necrosis y mejoría del lecho para las siguientes coberturas. Los injertos secuenciales cada 3 semanas aproximadamente nos ayudarán a conseguir la epitelización completa en estos casos. (Ver post: «¿Cómo cerrar grandes úlceras tras pequeños traumatismos en el anciano?«).
• Por último, replantéate el diagnóstico de las úlceras que, a pesar de haber sido injertadas en condiciones casi óptimas y con un adecuado tratamiento etiológico, no responden.

– ¿Y qué es lo que falla cuando los microinjertos prenden pero en las siguientes semanas se pierden?

Esto suele ocurrir en las úlceras venosas de larga evolución. El reposo con las piernas elevadas controla la hipertensión venosa, pero esto se pierde cuando la persona empieza a hacer su vida normal ya que, a pesar de utilizar terapia compresiva, no realiza medidas antiedema, como tener las piernas elevadas durante el reposo. Un signo de la congestión venosa asociada a la hipertensión venosa es el color granate- purpúrico de estos injertos previamente a su desprendimiento. Otro signo es un mayor exudado. ¡Es fundamental insistir en la importancia de las medidas antiedema en las personas con úlcera venosa!

– ¿Y cuando el problema es que, a pesar de una adecuada compresión y  reposo, en las sucesivas curas durante las primeras semanas no conseguimos una epitelización completa, con exceso de exudado?

Como comenté en el post «¿En qué situaciones sería mejor retirar el vendaje y dejar las piernas elevadas y al aire?», el problema en este caso es la oclusión. Por lo tanto, la solución es retirar los apósitos y vendajes y dejar las piernas al aire. Para controlar paralelamente el edema, es fundamental el reposo con las piernas elevadas. Nuestra experiencia es muy buena con aplicación de solución secante de óxido de zinc una o dos veces al día. Para realizar esta estrategia normalmente necesitamos un ingreso hospitalario.

¿Has realizado ya injertos en sello? ¿Cuál es tu experiencia?