Cuando el desbridamiento cortante «enfada» a la úlcera

El desbridamiento cortante o quirúrgico de una úlcera implica el uso de una hoja de bisturí para retirar el tejido necrótico o esfacelado. Al contrario que otros tipos de desbridamiento, como el autolítico o enzimático, tiene la ventaja de la rapidez para eliminar el tejido no viable, a veces en una única sesión. Pero también tiene sus desventajas, como el posible sangrado o el dolor, y ciertas contraindicaciones.

Las tres contraindicaciones más conocidas son: la arteriopatía periférica grave hasta que no haya sido revascularizada, las placas necróticas secas en talones y el pioderma gangrenoso activo. Vamos a ver estas dos últimas más en detalle…

¿Por qué no debemos retirar las placas necróticas secas de los talones?

Porque al estar secas, adheridas al lecho, sin fluctuación ni otros signos de infección, tienen una función protectora. Mantener esa placa protectora seca puede evitar la proliferación bacteriana y tener un “efecto costra”. Además, evita el dolor del desbridamiento cortante y la posibilidad de dejar expuestos tejidos profundos (calcáneo) con potencial de sobreinfección.

Si la úlcera es superficial, poco extensa y la vascularización es adecuada, esta escara podría promover la epitelización subyacente. Por el contrario,  si la úlcera es profunda y extensa, hay enfermedad arterial periférica asociada y/o la situación de complejidad del paciente no permita otra actitud que favorezca la cicatrización, el objetivo será exclusivamente mantener la “escara protectora” para evitar la sobreinfección (protección paliativa o previa a revascularización o amputación). Ver post: «No desbrides placas necróticas secas en talones».

¿Qué es el fenómeno de patergia del pioderma gangrenoso?

El pioderma gangrenoso se caracteriza por una actividad descontrolada del sistema inmune, predominantemente de los neutrófilos, con producción de necrosis y úlceras cutáneas. Puede aparecer de manera espontánea o desencadenado por un traumatismo menor o cirugía. Esta hiperreactividad inflamatoria se denomina fenómeno de patergia y puede aparecer tras el desbridamiento cortante (Ver post: «El pioderma gangrenoso: un reto diagnóstico y terapéutico»). De hecho, el desbridamiento puede ampliar rápidamente la extensión y profundidad de la úlcera. Para evitarlo, sólo realizaremos este tipo de desbridamiento cuando el tratamiento inmunosupresor haya controlado adecuadamente la inflamación y no haya signos de actividad (Ver post: » ¿Cómo conseguir que una úlcera por pioderma gangrenoso cierre antes?«).

Las tres contraindicaciones que acabamos de ver son las más consensuadas. Sin embargo hay otras situaciones en las que el desbridamiento cortante puede empeorar la evolución de las heridas, como la úlcera de Martorell o úlceras secundarias a vasculitis.

¿Por qué una úlcera de Martorell puede empeorar con el desbridamiento cortante?

Un desbridamiento cortante extenso se puede comportar como un traumatismo, con una primera fase en la que se liberan sustancias vasoactivas para producir una vasoconstricción que limite el daño tisular, el sangrado y facilite la formación del coágulo. Tras esta vasoconstricción, se produce una importante vasodilatación con aumento de la permeabilidad de su pared, con el objetivo de que las células (neutrófilos, macrófagos) y moléculas inflamatorias accedan al lecho de la herida.

Los pacientes con úlcera de Martorell presentan arterioloesclerosis subcutánea, es decir, menor reactividad de la pared de las arteriolas, calcificaciones y disminución su calibre, por lo que esa vasoconstricción inicial puede implicar un compromiso de la irrigación del tejido prolongado en el tiempo, con la consiguiente isquemia. La posterior vasodilatación con liberación de mediadores inflamatorios aumenta la necrosis (muerte celular), y aquí  se inicia el círculo vicioso de la necrosis -inflamación. La necrosis secundaria a esta inflamación mantendría los mediadores pro-inflamatorios con la consiguiente extensión de la herida.

Esto no sólo ocurre en la úlcera de Martorell, sino en todo el espectro de úlceras por arterioloesclerosis (Ver post: “ Poco se habla de las úlceras por arterioloesclerosis”).

¡OJO! Este posible empeoramiento con el desbridamiento cortante, además del frecuente hallazgo de un abundante infiltrado inflamatorio en las biopsias superficiales, pueden llevar al error de confundir la úlcera de Martorell con el pioderma gangrenoso.

Teniendo esto en cuenta, a pesar de que el desbridamiento cortante o quirúrgico se considera de elección previo a la cobertura con injertos, en nuestra consulta intentamos ser lo más conservadores posible, con un desbridamiento mínimamente invasivo e injertos en sello precoces y secuenciales. (Ver post: «Interés de la precocidad de los injertos en sello sobre la úlcera de Martorell»).

¿Y qué pasa con las vasculitis?

No es raro ver aumento de la necrosis tras realizar desbridamiento cortante en la fase aguda de vasculitis en las que, además de inflamación, existe oclusión vascular. Este empeoramiento podría enmarcarse dentro del concepto de “círculo vicioso necrosis-inflamación” que acabamos de explicar. Por tanto, al igual que en el pioderma gangrenoso, en las úlceras por vasculitis se recomienda esperar a tener adecuadamente controlada la actividad inmunológica mediante el tratamiento inmunosupresor. Como en el caso del pioderma gangrenoso, los datos de control de la  actividad inflamatoria no son siempre fáciles de identificar…

Me gustaría acabar con una perla terapéutica que puede facilitar el desbridamiento cortante de las placas necróticas. Se trata de una estrategia secante para que la posterior retirada de las placas con el bisturí sea menos traumática y dolorosa;)

La idea de escribir este post me surgió en una sesión de heridas atípicas del Congreso de la World Union of Wound Healing Societies que se acaba de celebrar en Abu Dhabi:) Estoy feliz por volver a los congresos. Hay muchas maneras de compartir conocimiento, pero en persona siempre será más enriquecedor. ¡La vida son encuentros!