El pioderma gangrenoso es una patología inflamatoria que cursa con úlceras cutáneas y, como se ha señalado en varias ponencias del 6º Congreso de la Sociedad Española de Heridas que se acaba de celebrar en Madrid, su diagnóstico y tratamiento pueden representar un verdadero reto para el personal sanitario. Me gustaría aprovechar para felicitar a los organizadores, ponentes y participantes por la calidad científica que ha tenido el congreso. Ha sido un placer compartir experiencias y aprender de grandes expertos. ¡Fantástico! Bueno, y ahora volvamos al pioderma gangrenoso…
A pesar de que no es una patología infecciosa, el nombre de pioderma se mantiene por motivos históricos, ya que la hipótesis para explicar los primeros casos que se describieron fue que las lesiones eran secundarias a una infección por organismos productores de pus (infección bacteriana). El adjetivo gangrenoso hace referencia a la progresión necrótica y destructiva de las lesiones.
¿Y por qué es un reto? Esencialmente porque desconocemos muchas claves del comportamiento de esta enfermedad, su diagnóstico es de exclusión y puede ser resistente al tratamiento.
Como para poder diagnosticar una patología, lo primero es sospecharla, ¡allá vamos!
El pioderma gangrenoso se presenta típicamente con la aparición pústulas eritemato-violáceas únicas o múltiples que progresan rápidamente a úlceras necróticas con borde violáceo infiltrado. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Puede aparecer de manera espontánea o desencadenado por un traumatismo menor o cirugía.
El empeoramiento de las lesiones tras la realización de una biopsia cutánea o el desbridamiento cortante del tejido necrótico también es típico. Esta hiperreactividad se denomina fenómeno de patergia.
Es una patología rara. Es más frecuente en edades medias, 30-50 años, con un ligero predominio femenino. Además de la forma clásica (la ulcerativa), el pioderma gangrenoso puede tener una presentación ampollosa, pustulosa o vegetante.
El pioderma gangrenoso es una entidad caracterizada por una actividad descontrolada del sistema inmune, predominantemente de los neutrófilos, con producción de necrosis y úlceras cutáneas. Por ello, se engloba en el grupo de las dermatosis neutrofílicas. Hasta en el 50% de los casos puede existir afectación sistémica asociada, como enfermedad inflamatoria intestinal, artritis o síndromes linfoproliferativos.
En el diagnóstico diferencial hay que considerar otras patologías que pueden tener la misma presentación clínica. A pesar de que el pioderma gangrenoso tiene unos hallazgos histológicos típicos (infiltrado inflamatorio neutrofílico), no son patognomónicos y pueden variar en función del tiempo de evolución de la lesión. Por lo tanto, se trata de un diagnóstico de exclusión. Esto implica que puedan producirse confusiones diagnósticas con otras patologías (se estima que esto ocurre en un 10% de los casos).
A pesar de que tras la biopsia se pueda producir una progresión de la herida, su realización es importante para descartar otras etiologías que precisen un manejo diferente al del pioderma gangrenoso.
El tratamiento del pioderma gangrenoso es con fármacos inmunosupresores.
El pronóstico es generalmente bueno, pero las recurrencias no son raras.
La prednisona oral se considera el tratamiento de primera elección. En los casos que precisen elevadas dosis de corticoides, o que no respondan satisfactoriamente, se recomienda emplear ciclosporina. En lesiones resistentes a pesar de estos tratamientos inmunosupresores, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa pueden ser una alternativa de tratamiento eficaz.
Bueno y, lo importante, ¿cómo manejamos localmente estas heridas?
Como en cualquier herida, el uso de apósitos que promueven la cura en ambiente húmedo es esencial para facilitar el desbridamiento autolítico del tejido necrótico y esfacelado, disminuir el dolor y, en general, facilitar la cicatrización.
El tratamiento con inmunosupresores locales (corticoides o tacrólimus tópico) estará indicado en lesiones superficiales o en pacientes con múltiples comorbilidades para evitar los riesgos de la terapia inmunosupresora sistémica. Esta indicación ya la comentamos en el post “El papel de los corticoides tópicos en las heridas cutáneas crónicas”.
El desbridamiento cortante está contraindicado en estos pacientes. Sin embargo, cuando la actividad inflamatoria se ha controlado con un adecuado tratamiento inmunosupresor y las lesiones son extensas, se podría plantear un tratamiento con desbridamiento quirúrgico y cobertura con injerto cutáneo.
¿Cuál es tu experiencia con heridas por pioderma gangrenoso? ¿También lo consideras un reto diagnóstico y terapéutico?
Wow breve didáctico y preciso para comprender el pioderma mil gracias interesada en saber mas
Me ha parecido muy didáctico tanto el texto como el material gráfico. Muchísimas gracias.
Hola Elena gracias por tu página y tus artículos, soy enfermera estomaterapeuta y me he encontrado en pocas ocasiones con el pioderma gangenoso, en concreto en tres ocasiones. Se presentan los tres en la piel periestomal (dos ileostomías y una urostomía) en forma de «úlceritas» de diferente tamaño, de aprox. 3×5 mm, 2×4 mm, solo en un caso de ellos los bordes además de tener aspecto hiperqueratósico estaban de color violáceo y muy dolororosas, y en este mismo caso el paciente prensenta enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn), en los otros dos casos no padecen EII. Todos los casos se han tratado de manera efectiva con fomentos de agua sulfatada y corticoides tópicos, intentando que el efluente que produce el estoma impregnase lo menos posible estas áreas de piel.
Soy Lic.Enfermeria de Ecuador Guayaquil,los felicito por sus Artículos.
Tuve el gusto de conocer via skpe a Lic.Carmen.
Excelente ponencia para La Universidad UESS.
Para Certificación en Atención Integral del Pie Diabético
[…] son fármacos biológicos que se están utilizando de manera compasiva en heridas resistentes por pioderma gangrenoso. Su uso en heridas predominantemente venosas recalcitrantes podría tener interés ya que también […]
Hola Elena, soy Paco Gonzalez de Granada, nos conocimos en un curso que hice contigo en Madrid.
Hay algún corticoide tópico de elección?
Como se pone? Gasa? Apósito de cura Húmeda?
Cada cuanto se cambia?
Cuanto dura el tratamiento?
Gracias
Un Saludo
Hola Paco:
Es un placer responder a tus preguntas:
1. Normalmente utilizamos corticoide en crema de potencia alta.
2. Lo colocamos en capa gruesa sobre la herida y elegiremos el apósito secundario en función del exudado y la frecuencia de curas.
3. La frecuencia de aplicación variará en función del control de la actividad, el exudado de la herida y su localización. Para controlar la progresión o en casos de excesivo exudado, la aplicación se realizará diariamente. Cuando se haya limitado la inflamación y la necrosis, se espaciarán las curas (días alternos o con menor frecuencia, en función de exudado y control del dolor). Cuando la localización es la pierna, se beneficiará de terapia compresiva para el control de la inflamación.
4. La aplicación de corticoide se podría mantener, con una frecuencia cada vez mayor, hasta la epitelización completa.
Si quieres que aclaremos algún punto en más detalle, no dudes en comentarlo.
Un afectuoso saludo
Muy buena revision.
Que tipo de corticoide tópico? Y en que dosis de utiliza?
Buenas noches, tengo un caso clínico, que me arroja a pioderma gangrenoso, pido de su apoyo para definir y confirmar su dx, donde puedo escribir y enviar evidencia clínica. Todo con el objetivo de expandir el conocimiento en el área laboral.
Espero su pronta respuesta, gracias.
Hola. Me diagnosticaron un pioderma hace 6 meses con respuesta buena a corticoides,60mg. Me estaban bajando a 10 pero me apareciò otra lesion en la parte baja dcha de la espalda y otras dos posibles en la pierna y en la mama, son muy dolorosas, las pruebas complementarias estaban bien y me las vuelven a repetir. Estoy con 30 de cortisona y curas pero bastante dolorida. Es normal q me aparezcan 3 a la vez. Gracias
Hola Bárbara:
No es raro que aparezcan varias lesiones a la vez. Mucho ánimo y espero que mejores pronto.
Hola, llevo dos años con pidema, probaron de todo lo ultimo inmubiglibulina sin respuesta tp, tengo un montón de ulceras por todas partes del cuerpo muy dolorosas y casi no me puedo mover.hay esperanza?? Creo q dicen de ponerme ciclofosfamida pero yo veo q no me va nada . Los estudios son normales.