La insuficiencia venosa crónica desde una perspectiva dermatológica

“La insuficiencia venosa crónica desde una perspectiva dermatológica”. En una ponencia con este título tuve el placer de hablar del impacto cutáneo de la hipertensión venosa, más allá de la úlcera venosa, en el 7º Congreso de la Sociedad Española de Heridas (SEHER) que acaba de tener lugar en Madrid. Antes de centrarnos en el tema del post, aquí van unas pinceladas sucintas de un congreso en el que se presentaron trabajos muy interesantes. Tenéis acceso a todos los pósteres del congreso en este link.

Sin duda alguna, la sesión estrella del congreso fue la dedicada al sevoflurano: “Úlceras y dolor. ¿Qué sabemos del sevoflurano en heridas” . La calidad científica de las charlas de esta mesa fue inmejorable, ya que en la lista de ponentes, encabezada por el anestesista Gerónimo Pardo (un orador excepcional), figuraban los primeros autores de las publicaciones sobre esta alternativa de tratamiento que existen en la literatura. Me encantó conocerlos y poder intercambiar impresiones y experiencias. El beneficio del uso compasivo de este derivado del éter irrigado sobre las heridas no se limita al control analgésico, sino que se ha evidenciado una reducción de la carga bacteriana y la promoción de la cicatrización. Como comenté recientemente en el post “¿Habías oído hablar del uso tópico del sevoflurano en heridas?”, mi experiencia está siendo muy satisfactoria. Merece mucho la pena seguir investigando para resolver las incógnitas pendientes para entender realmente su mecanismo de acción en la herida ¡Enhorabuena a los pioneros, el sevo ha llegado para quedarse en el mundo de las heridas!

Otro de los highlights de esta edición del congreso de la SEHER ha sido la presentación de una App gratuita de registro de heridas crónicas , diseñada por profesionales de la Unidad de Heridas Complejas del Hospital de Terrassa. El objetivo de esta herramienta es facilitar un seguimiento eficiente de la evolución de los pacientes y que la información registrada se guarde y comparta entre profesionales y el propio paciente de manera segura. ¡Fantástica iniciativa!

Por último, me gustaría destacar la participación del Prof. Dr. Jürg Hafner, dermatólogo del Hospital Universitario de Zúrich y el mayor experto de la úlcera de Martorell. En su charla titulada “Úlcera de Martorell: ¿infrecuente o infradiagnosticada?”, nos dejó claro que la úlcera isquémica hipertensiva de Martorell está infradiagnosticada, esencialmente por confusión con el pioderma gangrenoso o por desconocimiento de esta entidad. Jürg Hafner insistió en el espectro fisiopatológico úlcera de Martorell – calcifilaxia, del que ya hablamos en otro post, y que tiene mucho interés no sólo en el diagnóstico, sino también en el tratamiento de estas lesiones tan dolorosas. 

Con muchas ganas de la 8ª edición del Congreso SEHER en 2019, vamos a retomar el tema del post y lo haremos en formato breve pregunta-respuesta:

– ¿Cómo responde la piel a la hipertensión venosa?

Con dos términos muy dermatológicos: “eccema” y “lipodermatosclerosis”

– ¿Cuál es su prevención y tratamiento?

Con su tratamiento etiológico, la “terapia compresiva”, y el tratamiento dermatológico por excelencia, el “corticoide tópico”

Ahora vamos a entender el por qué de estas respuestas.

La insuficiencia venosa crónica, por definición, se asocia a alteraciones cutáneas. Mientras que hablamos de enfermedad venosa crónica para referirnos a todo el espectro de alteraciones venosas morfológicas o funcionales , con sus respectivos signos y síntomas, el término insuficiencia venosa se limita a los estadíos más avanzados, en los que ya aparece edema significativo, cambios en la piel o ulceración. Si utilizamos la clasificación CEAP , la enfermedad venosa crónica engloba todos los estadíos (C0-C6) y la insuficiencia venosa crónica sólo incluye C3-C6.

De hecho, el eccema secundario a hipertensión venosa y la lipodermatosclerosis son los hallazgos característicos de los estadíos C4a y C4b, respectivamente.

El eccema secundario a hipertensión venosa, también conocido como dermatitis de estasis, se caracteriza por eritema y descamación, muchas veces acompañados de erosiones y costras. El prurito es variable, pero suele ser intenso. Esta dermatitis crónica puede tener episodios de reagudización, normalmente asociados a un mal control de la hipertensión venosa, con aparición de más lesiones, normalmente más eritematosas y exudativas.

Las lesiones eccematosas en miembros inferiores se pueden diseminar a otras localizaciones, como el tronco o extremidades superiores. Con el tiempo, esta inflamación crónica hace que la piel se vaya liquenificando (engrosando) y aparecen pápulas verrugosas en empedrado.

Cuando la inflamación secundaria a la hipertensión venosa se mantiene en el tiempo, los manguitos de fibrina pericapilares y la proliferación de fibroblastos en la dermis dificultan el intercambio de nutrientes, la piel y el tejido celular subcutáneo pierden elasticidad y se vuelven de consistencia leñosa. Estos cambios se denominan lipodermatosclerosis. Es típica la alteración morfológica de la pierna conocida como “signo de la botella de champagne invertida”.

En la fase aguda, la lipodermatosclerosis puede presentarse con placas eritematosas muy dolorosas y puede diagnosticarse erróneamente como celulitis, flebitis u otras paniculitis. Es frecuente que esta induración y fibrosis progresiva se asocie con un linfedema secundario, por fracaso del retorno linfático, con afectación del dorso de pies y dedos.

La alteración del microambiente inmunitario por el daño de la integridad cutánea y linfática (la piel y el sistema linfático son claves en el sistema inmunitario) implica mayor riesgo de sobreinfección.

La prevención y el tratamiento de estas alteraciones cutáneas es esencial no sólo para evitar la aparición de la úlcera venosa, sino también para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes y su percepción de gravedad de su enfermedad.

LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE TODAS LAS ALTERACIONES INFLAMATORIAS SECUNDARIAS A LA HIPERTENSIÓN VENOSA ES EL CONTROL DE ESA HIPERTENSIÓN VENOSA. EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y ANTIINFLAMATORIO PARA LA HIPERTENSIÓN VENOSA ES LA COMPRESIÓN TERAPÉUTICA.

¿Y qué más podemos hacer para desinflamar la piel de estas piernas?

El eccema de estasis, como toda dermatosis inflamatoria, se beneficia del tratamiento con corticoide tópico.

¿Con qué frecuencia ha de aplicarse?, ¿Qué cantidad?, ¿Cuánto ha de durar el tratamiento? ¿Qué corticoide debo usar? No encontraréis la respuesta a estas preguntas en ninguna guía. Lo que está claro es que un adecuado control de la inflamación cutánea es esencial para evitar una cronificación de las lesiones y el consiguiente riesgo de aparición de heridas y de sobreinfección. Es tan importante el tratamiento del brote agudo de eccema o lipodermatosclerosis como el mantenimiento durante la fase crónica para evitar reagudizaciones. En la consulta habitualmente utilizamos corticoides de potencia media-alta en crema. En la fase aguda, la aplicación sería a diario si el paciente usa media de compresión (por las noches, al retirarse la media) y 2-3 veces a la semana si el paciente lleva un vendaje. Una vez controlada esta fase, tras aproximadamente 2 semanas (la duración varía en función de la extensión de las lesiones), pasaríamos al tratamiento de mantenimiento, con hidratación diaria. En caso de que las reagudizaciones sean frecuentes, a pesar de una adecuada compresión terapéutica, recomendamos la aplicación de corticoide tópico 1-2 veces a la semana, durante meses, para controlar la inflamación subclínica.