La insuficiencia venosa crónica desde una perspectiva dermatológica

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“La insuficiencia venosa crónica desde una perspectiva dermatológica”. En una ponencia con este título tuve el placer de hablar del impacto cutáneo de la hipertensión venosa, más allá de la úlcera venosa, en el 7º Congreso de la Sociedad Española de Heridas (SEHER) que acaba de tener lugar en Madrid. Antes de centrarnos en el tema del post, aquí van unas pinceladas sucintas de un congreso en el que se presentaron trabajos muy interesantes. Tenéis acceso a todos los pósteres del congreso en este link.

Sin duda alguna, la sesión estrella del congreso fue la dedicada al sevoflurano: “Úlceras y dolor. ¿Qué sabemos del sevoflurano en heridas” . La calidad científica de las charlas de esta mesa fue inmejorable, ya que en la lista de ponentes, encabezada por el anestesista Gerónimo Pardo (un orador excepcional), figuraban los primeros autores de las publicaciones sobre esta alternativa de tratamiento que existen en la literatura. Me encantó conocerlos y poder intercambiar impresiones y experiencias. El beneficio del uso compasivo de este derivado del éter irrigado sobre las heridas no se limita al control analgésico, sino que se ha evidenciado una reducción de la carga bacteriana y la promoción de la cicatrización. Como comenté recientemente en el post “¿Habías oído hablar del uso tópico del sevoflurano en heridas?”, mi experiencia está siendo muy satisfactoria. Merece mucho la pena seguir investigando para resolver las incógnitas pendientes para entender realmente su mecanismo de acción en la herida ¡Enhorabuena a los pioneros, el sevo ha llegado para quedarse en el mundo de las heridas!

 

Otro de los highlights de esta edición del congreso de la SEHER ha sido la presentación de una App gratuita de registro de heridas crónicas , diseñada por profesionales de la Unidad de Heridas Complejas del Hospital de Terrassa. El objetivo de esta herramienta es facilitar un seguimiento eficiente de la evolución de los pacientes y que la información registrada se guarde y comparta entre profesionales y el propio paciente de manera segura. ¡Fantástica iniciativa!

Por último, me gustaría destacar la participación del Prof. Dr. Jürg Hafner, dermatólogo del Hospital Universitario de Zúrich y el mayor experto de la úlcera de Martorell. En su charla titulada Úlcera de Martorell: ¿infrecuente o infradiagnosticada?”, nos dejó claro que la úlcera isquémica hipertensiva de Martorell está infradiagnosticada, esencialmente por confusión con el pioderma gangrenoso o por desconocimiento de esta entidad. Jürg Hafner insistió en el espectro fisiopatológico úlcera de Martorell – calcifilaxia, del que ya hablamos en otro post, y que tiene mucho interés no sólo en el diagnóstico, sino también en el tratamiento de estas lesiones tan dolorosas. 

Con muchas ganas de la 8ª edición del Congreso SEHER en 2019, vamos a retomar el tema del post y lo haremos en formato breve pregunta-respuesta:

– ¿Cómo responde la piel a la hipertensión venosa?

Con dos términos muy dermatológicos: eccema y lipodermatosclerosis

– ¿Cuál es su prevención y tratamiento?

Con su tratamiento etiológico, la terapia compresiva”, y el tratamiento dermatológico por excelencia, el corticoide tópico

Ahora vamos a entender el por qué de estas respuestas.

La insuficiencia venosa crónica, por definición, se asocia a alteraciones cutáneas. Mientras que hablamos de enfermedad venosa crónica para referirnos a todo el espectro de alteraciones venosas morfológicas o funcionales , con sus respectivos signos y síntomas, el término insuficiencia venosa se limita a los estadíos más avanzados, en los que ya aparece edema significativo, cambios en la piel o ulceración. Si utilizamos la clasificación CEAP , la enfermedad venosa crónica engloba todos los estadíos (C0-C6) y la insuficiencia venosa crónica sólo incluye C3-C6.

De hecho, el eccema secundario a hipertensión venosa y la lipodermatosclerosis son los hallazgos característicos de los estadíos C4a y C4b, respectivamente.

El eccema secundario a hipertensión venosa, también conocido como dermatitis de estasis, se caracteriza por eritema y descamación, muchas veces acompañados de erosiones y costras. El prurito es variable, pero suele ser intenso. Esta dermatitis crónica puede tener episodios de reagudización, normalmente asociados a un mal control de la hipertensión venosa, con aparición de más lesiones, normalmente más eritematosas y exudativas.

Las lesiones eccematosas en miembros inferiores se pueden diseminar a otras localizaciones, como el tronco o extremidades superiores. Con el tiempo, esta inflamación crónica hace que la piel se vaya liquenificando (engrosando) y aparecen pápulas verrugosas en empedrado.

Cuando la inflamación secundaria a la hipertensión venosa se mantiene en el tiempo, los manguitos de fibrina pericapilares y la proliferación de fibroblastos en la dermis dificultan el intercambio de nutrientes, la piel y el tejido celular subcutáneo pierden elasticidad y se vuelven de consistencia leñosa. Estos cambios se denominan lipodermatosclerosis. Es típica la alteración morfológica de la pierna conocida como signo de la botella de champagne invertida”.

 

 

En la fase aguda, la lipodermatosclerosis puede presentarse con placas eritematosas muy dolorosas y puede diagnosticarse erróneamente como celulitis, flebitis u otras paniculitis. Es frecuente que esta induración y fibrosis progresiva se asocie con un linfedema secundario, por fracaso del retorno linfático, con afectación del dorso de pies y dedos.

La alteración del microambiente inmunitario por el daño de la integridad cutánea y linfática (la piel y el sistema linfático son claves en el sistema inmunitario) implica mayor riesgo de sobreinfección.

 

La prevención y el tratamiento de estas alteraciones cutáneas es esencial no sólo para evitar la aparición de la úlcera venosa, sino también para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes y su percepción de gravedad de su enfermedad.

LA PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DE TODAS LAS ALTERACIONES INFLAMATORIAS SECUNDARIAS A LA HIPERTENSIÓN VENOSA ES EL CONTROL DE ESA HIPERTENSIÓN VENOSA. EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO Y ANTIINFLAMATORIO PARA LA HIPERTENSIÓN VENOSA ES LA COMPRESIÓN TERAPÉUTICA.

¿Y qué más podemos hacer para desinflamar la piel de estas piernas?

El eccema de estasis, como toda dermatosis inflamatoria, se beneficia del tratamiento con corticoide tópico.

¿Con qué frecuencia ha de aplicarse?, ¿Qué cantidad?, ¿Cuánto ha de durar el tratamiento? ¿Qué corticoide debo usar? No encontraréis la respuesta a estas preguntas en ninguna guía. Lo que está claro es que un adecuado control de la inflamación cutánea es esencial para evitar una cronificación de las lesiones y el consiguiente riesgo de aparición de heridas y de sobreinfección. Es tan importante el tratamiento del brote agudo de eccema o lipodermatosclerosis como el mantenimiento durante la fase crónica para evitar reagudizaciones. En la consulta habitualmente utilizamos corticoides de potencia media-alta en crema. En la fase aguda, la aplicación sería a diario si el paciente usa media de compresión (por las noches, al retirarse la media) y 2-3 veces a la semana si el paciente lleva un vendaje. Una vez controlada esta fase, tras aproximadamente 2 semanas (la duración varía en función de la extensión de las lesiones), pasaríamos al tratamiento de mantenimiento, con hidratación diaria. En caso de que las reagudizaciones sean frecuentes, a pesar de una adecuada compresión terapéutica, recomendamos la aplicación de corticoide tópico 1-2 veces a la semana, durante meses, para controlar la inflamación subclínica. 

 

 

 

 

22 COMENTARIOS

  1. Hola Elena, perfecta como siempre, gracias por tu entrada.
    Quería aportar un grano de arena, otra forma de abordarlo. Como bien sabes intento usar pocos corticoides en la dermatosis inflamatoria relacionada con la insuficiencia venosa. Cuando me encuentro con estos pacientes, el tratamiento de elección si es 24/48h de corticoides pero aplicando vendajes inelásticos de venda de zinc con cumarina http://www.sflb.com.ar/revista/2006-02-04.pdf y asociando por vía sistémica Varidasa 2com/8h (Estreptoquinasa – Estreptodornasa) si no hay contraindicaciones médicas. Ya me comentaras tu impresión de esta forma de abordaje. Un besazo

  2. Hola, Elena. Soy Gero. Sigo ausente de la redes sociales, pero te he leído gracias a Carmen, que me hace funciones de jefa de prensa, jeje. Me has hecho sonreír con tus comentarios halagüeños sobre mi participación y la de Luis, Adrián y Dámaso en el congreso SEHER 2018, y te los agradezco en nombre de todos. Efectivamente, hemos sido los pioneros en el tema del tratamiento de heridas con sevo, pero ahora es vuestro turno. Espero poder leer a no mucho tardar alguna sevocomunicación tuya. Un beso.
    Gero

  3. Hola. Disculpe de antemano las molestias si éste no es el foro adecuado para hacerle mi consulta. Soy un varón de 50 años y tengo hipertensión. Desde hace unos años que veo que en mis piernas, en la zona de los tobillos aparecen unas manchitas rojas que se van oscureciendo y se vuelven marrones. Ahora ya ocupa unos 40 cm que van desde el empeine del pié hasta casi las rodillas alrededor de toda la pierna. Si aparece una herida tarda mucho tiempo en curarse. El dermatólogo tras reconocimiento visual me ha diagnosticado dermatitis por estasis debida a insuficiencia venosa crónica. Como tratamiento me ha pautado la crema Denséal del laboratorio Avène. Recuerdo que mi padre también padecía los mismos síntomas. No me gustaría empeorar con el paso de los años. Mis preguntas són: ¿Debería hacerme otra prueba (eco-dopler) para confirmar la insuficiencia venosa? ¿Podría indicarme cual és el mejor tratamiento? ¿Debo realizar algunos ejercicios o cambiar normas de vida para no empeorar con la edad?
    Gracias de antemano.

  4. Hola Elena.
    Me gustaría conocer tu experiencia y opinión sobre los emolientes en forma de crema o ungüento para el cuidado y tratamiento de las EEII con IVC.
    Yo solo conozco los de una casa comercial ( que por no hacer publicidad no voy a nombrar)
    Un saludo
    PILAR

    • Hola Pilar:
      Estos pacientes necesitan una hidratación adecuada, ya que su barrera cutánea está alterada. Si el paciente presenta lesiones eccematosas exudativas, recomendaremos excipientes más fluidos, mientras que si las lesiones están muy secas, hiperqueratósicas, liquenificadas, optaremos por pomadas.

      • Hola Elena
        Lo primero darte las gracias por tu contestación
        Lo segundo solicitar tu opinión sobre el uso de ac. salicílico con corticoide ( betametasona) para levantar las placas de hiperqueratosis.
        Un saludo
        PILAR

  5. Ola llevo más de 30 años padeciendo intermitentemente ulceras en la pierna izquierda a causa de un accidente el cual me produjo heridas graves en dicha pierna necesitando de injertos de piel lo que me produjo insuficiencia venosa cronica.¿Existe en la actualidad algún tratamiento efectivo para reducir la posibilidad de la aparicion de ulceras y otos problemas asociados?

  6. Hola Dr. Elena Conde, gracias por no esconder la experiencia y el conocimiento que aborda sobre este tipo de enfermedades y que padece mucha gente en sistemas de salud paupérrimos de paises en latinoamerica.
    He visto padecer a mi Papá, pero en esas ganas de verlo saludable indagué acerca de tratamientos desde el punto de vista que vos planteas (perspectiva dermatológica) y hallé una crema con gran poder curativo en este tipo de lesiones cutáneas producida por la insuficiencia venosa crónica.
    Aclaro no soy médico, admiro y respeto esta profesión, pero quiero dar un humilde aporte, obviamente sin desmeritar el trabajo suyo doctora, sino con el fin de ofrecer alternativas a las personas que sufren y padecen.
    El unguento, FITOSTIMOLINE (Triticum Vulgare).
    Gracias Doctora Elena por su gran aporte, Besos y saludos desde Colombia.

  7. Durante muchos años he padecido de problemas de la piel en el tobillo derecho, mucha comezón y ardor. Algunos médicos me han dicho que es un hongo, pero otros me han dicho que es insuficiencia venosa. El problema sigue, y persiste. Gracias por su atención y agradeceré mucho sus respuestas. Saludos.

  8. hola saludos a todos mi mama padece esta enfermedad a partir de que se fracturo la caera y tiene una placa en la pierna izquierda , la he llecado a un sin numero de angilogos y esta empeorando , mi pregunta es si hay algo para el dolor que pueda ayudarle en el proceso de curacion y si realmente hay cura o solo se controla y despues aparecen mas tengo muchas dudas y desesperacion les agradeceria la ayuda

  9. Buenas tardes, Mi padre tiene 68 años y el médico le diagnosticó insuficiencia venosa (cronica) (periferica) y celulitis de otras partes de los miembros. Se le inflaman mucho la pierna derecha y su color se ha tornado en la parte del tobillo entre marrón y rojo. E incluso se le ha colocado reseco en esa parte y se le ha colocado cómo una costra, él dice que no le pica pero que siente cómo sí le estuviesen bombeando. Quisiera saber si el clobetasol sería lo mejor y si aún está a tiempo de usar las medias. Muchas gracias

    • Hola Aiskel:
      La situación que comentas es compatible con cambios cutáneos secundarios a la insuficiencia venosa. En este contexto, la hidratación cutánea y el corticoide tópico (el clobetasol es una buena opción) son muy importantes, pero siempre asociados al tratamiento de su causa, que es la hipertensión venosa. El pilar de tratamiento de la hipertensión venosa es la terapia compresiva. Por tanto, el uso de medias de compresión (u otros sistemas de compresión, como los dispositivos con cierre tipo velcro) es esencial.

  10. Hola. Buscando información me he encontrado usted Elena. Le cuento el caso de mi madre para que me aconseje, porque ya no se que hacer.
    Mi madre sufre de insuficiencia venosa profunda desde hace muchos años y ha sufrido en varias ocasiones ulceras que tras muchos cuidados se le han cerrado. Pero desde hace 3 meses no hay forma de cerrarlas. El médico le ha mandado antibióticos pero no veo evolución positiva. Le curamos las piernas limpiando, para que estén siempre limpias, betadine y vendaje compresivo, aunque cada día lo aguanta menos. Tengo fotos de sus piernas pero no se como mandarselas.
    Le agradecería consejo.
    Mi madre también es diabética.

    • Hola Maribel:
      Será un placer poder ayudar a su madre.
      Lo ideal es que me envíe las fotos y la información que desee en la sección «Contacto» de la web.

  11. Los problemas de circulación, como las varices, deben ser tratados por un profesional. Acudir a un especialista te brinda soluciones efectivas y personalizadas para mejorar tu salud vascular y disfrutar de unas piernas más saludables. ¡Prioriza tu bienestar y confía en expertos!

  12. Buenos días muy buen articulo muchas gracias. Que experiencia tiene con la administración de Esveriben troxerutina y cumarina en el trat. via oral y local cutaneo en insuficiencia venosa crónica con eccema por estasis.

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