La insuficiencia cardiaca es el motivo más frecuente de hospitalización y reingreso en los ancianos. A pesar de que no solemos pensar en ella como potencial desencadenante de heridas en pierna, la realidad es que se trata de una causa frecuente de aparición o empeoramiento de úlceras de pierna. Seguro que al leer esto te habrá venido a la cabeza algún caso de la consulta;)
¿Por qué la insuficiencia cardíaca puede desencadenar heridas en pierna?
El edema periférico es un signo típico de insuficiencia cardíaca congestiva y, en episodios de descompensación, este edema puede tener una rápida instauración.
Se trata de un edema bilateral, que muchas veces aparece combinado con obesidad, flebolinfedema o hipoalbuminemia
Este edema puede estar relacionado con la insuficiencia cardíaca izquierda y/o derecha, con los mecanismos de autorregulación del sistema cardiovascular, así como con la retención de líquidos concomitante y/o con la medicación utilizada para tratarla. En los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha se produce estasis sanguíneo, con hinchazón y acumulación de líquido periférico. En la insuficiencia cardíaca izquierda, el aumento del gasto cardíaco, además de la posible influencia en el deterioro de la función cardíaca del lado derecho, también activa mecanismos compensatorios (nerviosos y hormonales) que dan lugar a un edema periférico relacionado con la actuación del sistema renina-angiotensina y la retención de sodio y agua.1
Siempre que hay edema en piernas, independientemente de su causa, aumenta el espacio entre los capilares y el tejido. Esto hace que difundan peor los nutrientes y, como consecuencia, disminuya la perfusión cutánea. Por tanto, sobre todo en pacientes con arterio/arterioloesclerosis o flebolinfedema, en los que la perfusión ya es deficitaria de base, ésta puede pasar a ser insuficiente y desarrollarse isquemia y necrosis cutánea. De hecho, no es raro que úlceras de Martorell (úlceras por arterioloesclerosis isquémica subcutánea) o úlceras arteriales debuten tras un episodio de insuficiencia cardíaca descompensada. Por otro lado, la insuficiencia cardíaca es considerada un factor de riesgo de la úlcera venosa.2
Además, la acumulación de líquido en las piernas implica estiramiento cutáneo y posibilidad de despegamiento en la unión dermoepidérmica, con la aparición de fisuras, erosiones y/o ampollas. La afectación será más grave en personas con dermatoporosis (ver post: «Heridas por dermatoporosis o insuficiencia cutánea crónica»), en las que aparecerán con facilidad laceraciones cutáneas.
Teniendo en cuenta que la insuficiencia cardíaca es un síndrome típico de las personas de edad avanzada, no es raro que la misma persona presente conjuntamente cierto grado de arterio/arteriolopatía, insuficiencia venosa y linfática crónica y dermatoporosis, lo que aumenta el riesgo de úlceras de evolución tórpida.
¿Cómo han de manejarse estas heridas?
Lo esencial es corregir la causa del edema, es decir, controlar la insuficiencia cardíaca, con diuréticos y otros fármacos, para lo que es fundamental el papel del internista (yo me siento muy afortunada por trabajar rodeada de médicos internistas:)
Para que éste sea un pilar en el tratamiento de estas úlceras, es importante que en el diagnóstico figure la insuficiencia cardíaca como factor precipitante. Por ejemplo: «Úlcera de Martorell en contexto de episodio de insuficiencia cardíaca descompensada»
Tras la corrección de la descompensación cardíaca, tendrá interés la terapia compresiva adaptada a las necesidades y tolerancia de cada persona (siempre que no haya arteriopatía periférica grave),1,3 empezando con presiones bajas y dispositivos con presión de reposo baja (vendas de corto estiramiento, sistemas multicomponente, sistemas autoajustablescon cierre tipo velcro). Por supuesto, también son fundamentales las medidas antiedema (reposo con las piernas elevadas) y la activación muscular con ejercicios de dorsiflexión y flexión plantar del tobillo, incluso en pacientes con movilidad reducida (Ver post: «¿Qué ejercicios puedo hacer en casa contra el flebolindedema?») Estas medidas también son importantes de manera preventiva, asociadas a un adecuado seguimiento y control de la insuficiencia cardíaca. Teniendo en cuenta que estas personas suelen ser mayores, con flebollnfedema y/o fragilidad cutánea, recomendaremos preferentemente calcetines protectores cutáneos y sistema de compresión autoajustable con cierre tipo velcro («Dispositivos de compresión con cierre tipo velcro: ¿Por qué nos gustan tanto?»)
Como comentamos en el post «¿Qué hay de nuevo en recomendaciones sobre terapia compresiva» , se recomienda no aplicar compresión en casos graves de insuficiencia cardíaca (NYHA IV= Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort, con síntomas incluso en reposo). En los casos menos graves, el aumento progresivo de la presión del dispositivo de compresión sólo produce fases muy cortas de aumento de la carga cardíaca y puede facilitar una reducción substancial del edema periférico.1
En función del resto de comorbilidades de la persona y de la etiología subyacente, podremos valorar estrategias que aceleren la cicatrización, como terapia de presión negativa o injertos en sello;)
Una reflexión para acabar: «¿Cuántas personas estarán sufriendo heridas en pierna con mala evolución por un inadecuado control de la insuficiencia cardíaca?»…
¡Feliz Navidad!
Referencias:
Elena, cómo estás? Quiero pedirte algún material de presión negativa, cuáles son las condiciones del lecho de la herida para aplicarla.gracias
Hola Patricia:) Te recomiendo este documento sobre el tema:
https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Project_Portfolio/EWMA_Documents/JWC_EWMA_supplement_NPWT_Jan_2018_appendix.pdf
Elena, gracias!!
Hola Elena. Como comentas el manejo del paciente con IC es complicado. Mi pregunta es, a una paciente muy anciana con IC que apenas mejora con tratamiento farmacológico, con sospecha de úlcera arterial en región tibial medial poco extensa aprox 2cm (itb EAP grave),con lecho tendencia a posterior necrosis y sin signos de infección, con presencia de pequeñas vesiculitas o ampollas alrededor y con flebolinfedema asociado (edema además que varía de un día a otro), si presenta como comentas en otro post está úlcera crónica recalcitrante, que no mejora a pesar de óxido de Zinc y alginato y no haber podido realizar terapia compresiva por estar contraindicado,¿ se puede ver beneficiada con el uso de corticoide tópico? ¿Es seguro?