Úlcera o herida: una cuestión de terminología

Acabamos de celebrar el I Curso sobre “Heridas en pierna: la importancia de un adecuado diagnóstico para un tratamiento exitoso”.  Este curso ha sido organizado por el Hospital Universitario de Fuenlabrada y el Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid. Me ha chiflado preparar este evento con mi grandísima compañera y amiga Celia Horcajada. La residencia en Dermatología en el Hospital Universitario Gregorio Marañón creo una unión entre nosotras que, a pesar de la distancia, no para de fortalecerse. ¡Con cuánta ilusión hemos preparado este curso! ¡Cómo agradeceros a los ponentes y colaboradores de los talleres prácticos vuestra gran implicación y excelencia! ¡Gracias a todos los participantes por vuestro gran interés e ilusión!

Bueno, como todo lo que pueda decir se quedaría corto, pero las imágenes tienen mucho poder para quedar en el recuerdo, aquí os dejo una galería de fotos que resume lo que vivimos estos días: “La comprensión de lo que está ocurriendo en un paciente con una herida en pierna, el conocimiento teórico-práctico de las alternativas terapéuticas y la colaboración entre los diferentes profesionales con el paciente como protagonista son las claves del éxito”

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En uno de los descansos del curso, el Dr. Jesús Borbujo, jefe de Servicio de Dermatología el Hospital Universitario de Fuenlabrada, al que admiro por su dilatada experiencia en el mundo de la cicatrización, me comentó que prefería el uso de la palabra ÚLCERA y no HERIDA. El título de mi blog es bastante sugerente de que yo utilizo habitualmente la palabra herida (y no digamos el título de este curso)… Su principal alegación es que, siendo puristas, ÚLCERA es una lesión elemental dermatológica, mientras que HERIDA no está habitualmente en nuestro “abecedario dermatológico”

Me gustaría empezar diciendo que no puedo estar más de acuerdo con él en que cualquier lesión que afecte la piel debería estar definida como un tipo de lesión elemental primaria o secundaria. Sin embargo, en función del país o la escuela ,esta clasificación de lesiones elementales es muy variable. Si nos centramos en el apartado de lesiones elementales secundarias en el que se incluyen aquéllas por “pérdida de sustancia”, la verdad es que ÚLCERA siempre está presente y HERIDA poquísimo, como vemos en la siguiente tabla, que recoge las entidades incluidas por autores españoles de diferentes libros de texto de dermatología. Sin embargo, el hecho de que HERIDA no se incluya siempre como lesión elemental dermatológica puede deberse a  que no es un término específicamente dermatológico, no porque no sea una lesión elemental (Vázquez-López L. Actas Dermosifiliográficas 2001).

Para entender la postura totalmente razonable de defender el término ÚLCERA y a la vez comprender por qué se ha generalizado nacional e internacionalmente el uso de la palabra HERIDA, vamos a empezar analizando el origen de estas dos palabras.

A la hora de comprender el origen de las palabras, tenemos que entender que las etimologías tienen orígenes en el lenguaje común y que fueron incorporadas con posterioridad al lenguaje científico.

Es curioso que las dos palabras utilizadas en castellano mantengan la misma esencia del latín, en donde ya se distingue, por un lado, ulcera (proveniente de ulcerare, que significa llagar, herir, y que mantiene la misma raíz indoeuropea presente en el griego “elkos”) y, por otro, ferire, que ha derivado en nuestro actual herir y de ahí HERIDA. Ulcera se utilizaba para heridas «en carne viva», mientras que ferire hace referencia a cortes o golpes y su raíz indoeuropea está presente en otras palabras latinas que están presentes en castellano como perforar.

En latín había una tercera palabra que nos ha llegado a través de traducciones directas de textos de la época: plaga. Esa palabra, que ha derivado tanto en llaga y plaga, proviene de golpear. La plaga como pandemia golpeaba a la población, diezmándola enormemente tal y como sucedió en las plaga antonina (relacionada con sarampión o viruela), peste de Cipriano (virus hemorrágico) o la plaga de Justiniano (seguramente peste bubónica). Si vamos a las fuentes disponibles (fundamentalmente la Biblia, preservada durante la oscuridad de la alta edad media por cuestiones obvias), vemos como el término ulcera se ha traducido como apostema, mientras que es más utilizada la palabra plaga, traducida como llaga, ahora mucho más en desuso (Leviticus 13).

Volviendo a las lenguas modernas, vemos también que la disyuntiva existente en castellano se produce igualmente en otros idiomas. Así, el mismo inglés presenta la palabra WOUND, de origen germano, y el término ULCER proveniente del latín.

La palabra WOUND tiene su origen en el WUNDE germánico (de origen desconocido), que se mantiene en el alemán moderno, en donde, como sucede con el inglés, se utilizaríaa el cultismo ULKUS teóricamente para referirse a lesiones que no cierran y WOUND/ WUNDE para heridas como consecuencia de impactos.

El francés también existe ULCÈRE (úlcera) para lesiones con connotación de cronicidad, mientras que presenta PLAIE (manteniéndose aquí el latín plaga), también teóricamente, para heridas incisivas y comunes.

Y he puesto ya dos veces “teóricamente” porque si buscas la palabra ÚLCERA, ULCER, ULCÈRE o ULCUS (inglés, francés y alemán respectivamente) en muchos nombres de sociedades, revistas y reuniones científicas dedicadas a la cicatrización, la encontrarás muy poco… Gana el término HERIDA, WOUND, PLAIE o WUNDE para hablar de lesiones por pérdida de la integridad cutánea, independientemente de su causa.

Y es que, mientras que las definiciones tradicionales de diccionarios y enciclopedias mantienen esta distinción de «daño externo agudo»- HERIDA y  «daño crónico interno»- ÚLCERA, en la práctica clínica diaria actualmente se habla globalmente de HERIDA, independientemente de su fisiopatología, añadiendo la descripción de agudo o crónico, según su potencial para cicatrizar. De manera simplista, el antiguo concepto de herida (causada por daño externo) se denominaría ahora HERIDA AGUDA y la úlcera (causado por etiología interna, como la hipertensión venosa) se denominaría ahora HERIDA CRÓNICA. Se sigue utilizando obviamente la palabra ÚLCERA (yo la primera), pero a nivel general la tendencia es a englobar todos los tipos de pérdida de sustancia en el término HERIDA.

Los autores que defienden volver a la terminología clásica que distingue HERIDA y ÚLCERA desde una base fisiopatológica aseguran que esta diferenciación es de gran utilidad a nivel terapéutico y pronóstico, ya que se adaptará mejor el manejo a cada caso. (Hermans MH. wounds and ulcers: back to the old nomenclature .Wounds. 2010 Nov;22(11):289-93.) 

Este planteamiento de los expertos más conservadores me parece enormemente interesante pero me surgen varias preguntas:

1. ¿Qué pasa con esas lesiones traumáticas (HERIDAS) que desde el momento en que se producen, por factores intrínsecos del paciente (erosión pretibial en mujer con dermatoporosis, extirpación quirúrgica de un carcinoma en pierna en paciente con insuficiencia venosa crónica…) sabemos que van a ser potenciales lesiones patológicas, es decir, ÚLCERAS?
2. ¿Qué más da el desencadenante externo de un proceso cuando hay factores internos más relevantes que marcarán su evolución?
3. ¿Acaso no hay heridas traumáticas, que, según aparecen, ya sabemos que en su evolución tienen un papel fundamental los factores internos, como en las clásicas ÚLCERAS?
4. Teniendo esto en mente, ¿en que momento empezaríamos a llamar ÚLCERA a una herida que ha comenzado como un traumatismo?

En mi opinión, la terminología en el mundo de la cicatrización ha de facilitarnos la práctica clínica. Dado que muchos paciente, además del desencadenante externo, van a tener muchos factores que condicionen la evolución de la lesión, la palabra herida, utilizada de manera general, tal y como la utilizamos actualmente, me parece más práctica que la terminología antigua. ¿Cuál es tu opinión?

Tristemente, la noche previa al curso fue uno de los momentos más duros que he vivido, la despedida a mi adorado Mirito:(

Estoy enormemente agradecida por las muestras de cariño que recibí de los asistentes 🙂

“Le monde a tellement de regrets. Tellement de choses q´on promet. Une seule pour laquelle je suis fait. JE T’AIMAIS, JE T’AIME ET JE T’AIMERAI” Francis Cabrel.