Sospecha de infección en una herida de pierna: ¿haces frotis con hisopo o biopsia con punch?

Estamos ante un paciente con una úlcera venosa, de meses de evolución, estancada desde hace dos semanas. El exudado ha aumentado a pesar de una terapia compresiva adecuada, es viscoso, de coloración verdosa y tiene peor olor que en curas previas. Los bordes de la herida están eritematosos y calientes. El paciente refiere más dolor que el habitual y cuenta sensación distérmica, sin otra sintomatología sistémica asociada. Estos signos y síntomas clínicos sugieren infección, así que tomaremos una muestra para cultivo.

¡Ojo! El estudio microbiológico nos ayuda a identificar las bacterias implicadas, pero el diagnóstico de infección es clínico. Por lo tanto, el orden de actuación siempre será el siguiente: 1º sospecha de infección durante el examen clínico, 2º obtención de una muestra para cultivo. Así resumido parece muy sencillo, pero en estos dos puntos son fuente de controversia ¡y no digamos ya la selección del tratamiento, tanto tópico como sistémico!

En este post vamos a centrarnos en la eterna duda a la hora de seleccionar el modo de recogida de la muestra: ¿hisopo o punch?

Voy a focalizarme en las heridas de pierna, que son las lesiones que tratamos con más frecuencia en la consulta. Os adelanto que, ante la presencia de criterios de infección en una úlcera de pierna, nuestra práctica habitual es la recogida de la muestra  con hisopo. Sin embargo, en caso de ausencia de  respuesta al antibiótico pautado según el antibiograma, realizamos una biopsia. Además, si la evolución tórpida de una herida en pierna nos hace replantearnos su etiología y vamos a realizar una biopsia para estudio histológico, si cumple criterios de infección también enviamos una muestra de tejido para estudio microbiológico. En caso de sospecha de infección por hongos o micobacterias, nos aseguramos de que la biopsia se procese adecuadamente.

Ahora vamos a ver qué dicen los estudios y las guías, pero primero señalaré unos principios generales y resumiré en qué consiste cada técnica.

Principios generales sobre la recogida de muestras para cultivo:

• En una herida crónica sin signos de infección se encuentran bacterias contaminantes y colonizadoras, que normalmente no están impidiendo la cicatrización. Por tanto, ya que estas bacterias no precisan tratamiento, no han de tomarse muestras de rutina para su identificación.
• A pesar de que las muestras superficiales pueden no ser un reflejo exacto del ambiente microbiológico del tejido en profundidad, cualquier bacteria presente en capas profundas es muy probable que esté también en superficie.¹
• La cantidad de bacterias detectadas en un análisis cuantitativo de la muestra no puede considerarse un criterio aislado de infección, ya que su repercusión clínica depende de la especie bacteriana y de la respuesta inmunológica del paciente.
• Antes de proceder a la toma de la muestra, ha de realizarse una limpieza de la herida con suero fisiológico y retirada del tejido desvitalizado que sea posible.
• Además de la torunda y la biopsia, hay otras técnicas, como la aspiración con aguja del borde de la herida.
• La bacteria aislada más frecuentemente en heridas de pierna con sospecha de infección es el S. Aureus, pero normalmente se trata de flora polimicrobiana.
• Ha de seguirse un adecuado protocolo de procesamiento de la muestra.
• Cada laboratorio elegirá las técnicas microbiológicas que aplicar en cada muestra en función de sus disponibilidades.

Frotis con hisopo:

• Es la alternativa más práctica y sencilla. Algunos expertos consideran que, al ser una muestra superficial, puede dificultar la diferenciación entre contaminación e infección.
• Existen diferentes técnicas de toma de la muestra, pero las más clásicas son la técnica de Levine (presión en una zona del lecho de 1cm²  durante 5 segundos) y la técnica en zig-zag (desplazamiento  con rotación del hisopo por 10 puntos a través de todo el lecho de la herida, sin tocar esfacelo ni los bordes de la lesión). La técnica de Levine ha mostrado mayor fiabilidad, al tener mayor concordancia. microbiológica con las muestras obtenidas con biopsia.²
• Permite un estudio semicuantitativo, que es más fácil de realizar que los estudios cuantitativos

Biopsia con punch:

• La biopsia de tejido es una muestra profunda y se trata del gold standard, es decir, se considera la prueba con mayor sensibilidad y especificidad en la detección de las bacterias implicadas en la infección. Sin embargo, su obtención precisa anestesia local y, al ser un procedimiento invasivo, no es posible en todos los ámbitos clínicos.
• Se extrae un fragmento de tejido del lecho de la herida, evitando el esfacelo y tejido necrótico.
• El punch, o sacabocados, es una herramienta que facilita su obtención (normalmente lo utilizamos de 4 mm), pero se puede utilizar una hoja de bisturí o una cureta.
• Tras su realización, la colocación de alginato y la presión en el punto donde se ha tomado la muestra favorecen la hemostasia

¿Qué dicen los estudios?

Los estudios son escasos, con pocos pacientes, y en la mayoría no se especifica la técnica de recogida con hisopo utilizada. La correlación entre las dos técnicas varía, desde no existir hasta ser elevada. Es difícil comparar los resultados de estudios con heridas de diferentes etiologías (pie diabético, úlceras por presión , quemaduras),³  así que me voy a centrar en las heridas de pierna. Voy a destacar el estudio con el título y los resultados más favorables para el frotis con hisopo: “No more need for biopsies”.⁴ En él se incluyeron 46 pacientes con úlceras venosas recalcitrantes. En todas las heridas se realizó limpieza con suero pero no desbridamiento. Al comparar las especies bacterianas aisladas con biopsia (punch 4 mm) y con frotis (sin especificar modo de obtención), no se hallaron diferencias significativas. Por orden de prevalencia, las especies más frecuentemente aisladas en este estudio danés fueron S. Aureus, E. Faecalis y Ps. Aeruginosa. Este trabajo también encuentra que a mayor número de muestras recogidas, independientemente de la técnica, aumenta la probabilidad de  encontrar una cantidad mayor de especies. Esto se explica por el ambiente polimicrobiano de las heridas crónicas, con una distribución determinada de las bacterias en la herida. El uso del hisopo, al poder contactar con un área mayor de la herida que la biopsia, podría reflejar mejor el ambiente microbiológico de la herida. Los autores concluyen que el hisopo es una técnica interesante para el estudio microbiológico de heridas infectadas en nuestra práctica clínica habitual y, tras una buena limpieza y desbridamiento, la carga bacteriana superficial se corresponde con la existente en tejidos profundos.

Una revisión reciente⁵ sobre las muestras para cultivo en heridas infectadas destaca que, a pesar de que el hisopo es una buena opción en la evaluación inicial, en caso de que el tratamiento antibiótico no obtenga respuesta clínica, es interesante el estudio con biopsia.

Una reflexión que se repite en los estudios es que el resultado microbiológico no sólo depende del método empleado para la recogida de la muestra, sino también de su adecuado procesamiento, incluyendo el tipo de material del hisopo, el medio de transporte, el tiempo hasta su análisis y los criterios de interpretación (cualitivos, semicuantitativos o cuantitativos). La revisión “Diagnóstico microbiológico de las infecciones de piel y tejidos blandos”¹ explica con claridad las fases de obtención, procesamiento e interpretación de las muestras.

¿Qué dicen las guías?

 Para responder esta pregunta he acudido al documento publicado por la EWMA (European Wound Management Association) en 2016 “Management of patients with venous leg ulcers. Challenges and current best practice”, que revisa las recomendaciones de 8 guías clínicas para el manejo de las úlceras venosas. El documento subraya que el diagnóstico de infección es clínico, que todas las heridas crónicas están colonizadas por bacterias y que la toma de muestra para cultivo sólo tiene interés si hay signos y síntomas de infección. En las recomendaciones sobre la técnica de obtención de la muestra, figura el frotis con hisopo y la biopsia, sin detallarlas ni mencionar la superioridad de ninguna.

Al revisar guías prácticas, con recomendaciones resumidas sobre cómo realizar la toma de la muestra (como este ejemplo británico: Venous leg ulcers: Infection diagnosis and microbiology investigation), la obtención con  hisopo es la más generalizada.

Siguiendo las recomendaciones de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica), deberíamos tomar más de una muestra de diferentes zonas de la herida, ya que una muestra aislada puede no detectar todos los microorganismos causantes de la infección.

¿Qué haces tú en tu práctica clínica diaria?

Referencias:

1. Burillo A, Moreno A, Salas C. [Microbiological diagnosis of infections of the  skin and soft tissues]. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007 Nov;25(9):579-86.

2. Gardner SE, Frantz RA, Saltzman CL, Hillis SL, Park H, Scherubel M. Diagnostic validity of three swab techniques for identifying chronic wound infection. Wound  Repair Regen. 2006 Sep-Oct;14(5):548-57.

3. Nelson A, Wright-Hughes A, Backhouse MR, Lipsky BA, Nixon J, Bhogal MS, Reynolds C, Brown S; CODIFI collaborators. CODIFI (Concordance in Diabetic Foot Ulcer Infection): a cross-sectional study of wound swab versus tissue sampling in infected diabetic foot ulcers in England. BMJ Open. 2018 Jan 31;8(1):e019437.

4. Gjødsbøl K, Skindersoe ME, Christensen JJ, Karlsmark T, Jørgensen B, Jensen AM, Klein BM, Sonnested MK, Krogfelt KA. No need for biopsies: comparison of three sample techniques for wound microbiota determination. Int Wound J. 2012 Jun;9(3):295-302.

5. Copeland-Halperin LR, Kaminsky AJ, Bluefeld N, Miraliakbari R. Sample procurement for cultures of infected wounds: a systematic review. J Wound Care. 2016 Apr;25(4):S4-6, S8-10.