¿Por qué le damos más importancia a elegir el mejor apósito que a realizar la mejor compresión?

Hay tres razones que podrían explicarlo:

1. Desconocimiento de la fisiopatología de la úlcera venosa.
2. Ausencia de formación en la técnica de la compresión.
3. Dificultad para llevar a la práctica los conocimientos teóricos.

En el manejo de una úlcera venosa, centrarse exclusivamente en el tratamiento local de la herida es un error de concepto. Sin duda, es esencial el correcto cuidado de la herida y de la piel perilesional, pero el abordaje ha de ser etiológico, con una adecuada exploración vascular y una compresión eficaz.

La compresión es un pilar esencial en el tratamiento de las úlceras venosas, ya que disminuye la hipertensión venosa que, como vemos en el esquema, es el principal desencadenante de estas lesiones.

Una vez que entendemos porqué es importante la compresión, toca formarse para su aplicación. Es importante conocer los tipos de dispositivos de compresión existentes (vendas elásticas o inelásticas, medias), las clases de vendajes que se pueden realizar (en función del número y tipo de vendas y su superposición) y sus propiedades in vitro (elasticidad, estiramiento, histéresis) e in vivo (rigidez, presión en reposo y durante contracción muscular).

Hasta aquí, la teoría. Pero el verdadero problema se presenta cuando queremos aplicar todos estos conocimientos a la compresión en nuestro paciente, que es mayor, no tiene movilidad, es diabético o presenta arteriopatía periférica.

Para hacernos una idea de esta dificultad, basta con echar una ojeada a los títulos de las diferentes ponencias que se han presentado en la sesión sobre compresión en el 49 congreso del Collège Français de Pathologie Vasculaire, que acaba de tener lugar en París:

• Compresión y arterias: ¡qué dilema!
• Venas y compresión: ¡qué desgracia!
• Compresión y alteraciones tróficas: ¿elasticidad alta, baja?

El planteamiento de las charlas me pareció muy interesante, ya que se centraron en los problemas que nos encontramos en la práctica clínica. Aquí expongo algunos:

Compresión sí, ¿pero cuál es la más adecuada para mi paciente?

Varios estudios analizan el beneficio de la compresión en la cicatrización de las úlceras venosas y comparan los diferentes tipos de compresión existentes (O’Meara. Cochrane Database Syst Rev, 2012). Las principales conclusiones de estos ensayos clínicos son las siguientes:

• La compresión con vendas múltiples de diferente componente es superior a la obtenida con vendaje monocomponente.
• La compresión con vendaje multicomponente con 3 vendas tiene una eficacia superior si una de ellas es elástica.
• La compresión con vendaje multicomponente con 4 vendas es superior a las vendas inelásticas.
• La superposición de 2 medias de compresión tiene la misma eficacia que el vendaje multiicomponente con 4 vendas (con una presión en el tobillo superior a 35 mmHg en ambos grupos).

En la práctica, la conclusión sería que, en casos de úlceras venosas sin arteriopatía o neuropatía asociada, lo ideal es el uso de un vendaje multicomponente, con una de las vendas de material elástico. En los casos en los que sea posible, porque la úlcera es pequeña, poco exudativa y el apósito no se desliza, es útil la utilización de una media de compresión fuerte (>30 mmHg), o dos medias superpuestas (de compresión ligera y moderada, respectivamente).

¿Qué presión se ejerce realmente?

La verdad es que la desconocemos.

Para la promoción de la cicatrización de las úlceras venosas, la recomendación es realizar compresión fuerte (>30-40 mm Hg) y, en caso de arteriopatía o neuropatía, no superar los 30 mmHg. Esta medida se toma con un dispositivo que se coloca en el tobillo e indica la presión ejercida en ese punto. Sin embargo, la presión ejercida es diferente en cada punto de la pierna (Ley de Laplace) y la morfología de las piernas de nuestros pacientes suele ser muy irregular.

En la práctica diaria no usamos este dispositivo. Para tener una referencia de la presión que estamos ejerciendo, algunas vendas tienen dibujos que varían de forma en función del estiramiento que sufren. Con una venda de alta elasticidad podemos conseguir un vendaje rígido si no la estiramos y hacemos las vueltas en espiga. También sabemos que cuantas más capas aplicadas y mayor superposicón del vendaje, mayor presión. Si utilizamos medias, que están diseñadas para ejercer una presión determinada a nivel del tobillo, podremos tener una idea del rango aproximado en el que nos movemos.

También tenemos que tener en cuenta la movilidad del paciente. El vendaje rígido no ejerce prácticamente presión en reposo, pero sí con la contracción muscular, por lo que es beneficioso en caso de existir riesgo arterial. La presión de un vendaje poco rígido es elevada tanto en el reposo como durante el ejercicio, por lo que es el más interesante en pacientes con movilidad reducida.

En conclusión, hay que intentar que la pierna del paciente se aproxime a un cilindro uniforme (con capas de venda) y proteger las prominencias óseas para evitar daño por exceso de presión. Con una venda de material elástico podemos conseguir un vendaje rígido, con poco estiramiento y capas solapadas en espiga. En pacientes con arteriopatía o neuropatía debe utilizarse vendaje rígido y realizarse un seguimiento estrecho. En caso de dolor, ha de reevaluarse el tipo de compresión que se está aplicando.

¿El índice tobillo-brazo (ITB) es la medida más apropiada para determinar la indicación de compresión en caso de arteriopatía?

Estamos acostumbrados a establecer la idoneidad de la compresión en función del ITB. En caso de que este se encuentre entre 0.8 y 0.5, la compresión se recomienda que sea inelástica y no supere los 30 mmHg (La compresión que no supera este valor ha mostrado un papel beneficioso en la microcirculación). Si el ITB es inferior a 0.5, la compresión estaría contraindicada.

Sin embargo, el ITB es un indicador de arteriopatía, no de isquemia (contraindicación verdadera para la compresión). Además, este índice puede estar falsamente elevado por la calcificación de la media arterial.

Por lo tanto, en casos de duda (calcificación arterial, paciente diabético), el riesgo arterial debe ser definido mediante la combinación del examen clínico (características del dolor y alteraciones tróficas) y medidas absolutas de isquemia crónica (presión sistólica en el primer dedo del pie y en el tobillo).

En fin, aquí os dejo el link de un documento de consenso sobre la compresión en la práctica clínica: Compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores. Documento de consenso. Viene muy bien para aclarar conceptos en este mar de dudas…