Necrosis y bordes violáceos en úlceras de pierna: claves para orientar su diagnóstico

Las heridas atípicas están de moda este año… Sin duda el documento “Atypical Wounds”, liderado por Kirsi Isoherranen y apoyado por la EWMA, tiene mucho que ver en esta “tendencia” ? Como ya comenté en post previos, me encantó formar parte de esta publicación, que considero fundamental (y redactada de manera simple y atractiva) para todos los que tratamos pacientes con heridas. La difusión del documento también está siendo una experiencia fantástica y una excusa perfecta para intercambiar impresiones entre expertos de diferentes países europeos (esta semana en Ginebra y Galway). El multiperspectivismo es enormemente enriquecedor profesional y personalmente.

Me encantó participar en el seminario sobre heridas organizado en Galway por la Alliance for Research and Innovation in Wounds. Un formato genial, con la participación de profesionales sanitarios, pacientes e ingenieros para resolver preguntas fundamentales: ¿Qué dicen las GUÍAS? ¿Qué pasa en la PRÁCTICA? ¿Qué soluciones nos da la TECNOLOGÍA? Y, lo más importante, ¿Qué sienten y opinan los PACIENTES?  Felicidades, Georgina Gethin y equipo, por la perfecta organización del seminario ?

He decidido dedicarle esta entrada a las heridas atípicas con tejido necrótico, en lecho y/o bordes, ya que es el tipo de presentación clínica que nos «asusta» más en la consulta. El tejido necrótico está formado por células muertas y proteínas desnaturalizadas, puede estar más o menos húmedo y su coloración varía desde negro a marronáceo. Cuando nos lo encontramos, hay que averiguar la causa de esa destrucción celular. El borde violáceo es un indicador de que la perfusión tisular está alterada por un proceso oclusivo y/o inflamatorio. La inflamación puede estar dentro y/o fuera de los vasos.

Pueden estar pasando muchas cosas, pero antes de pensar en causas menos frecuentes, lo primero es palpar pulsos y descartar que se pueda tratar de una úlcera con componente arterial.

Un tratamiento exitoso siempre estará precedido de una evaluación adecuada de la herida, de la pierna, del paciente y de todos aquellos factores que pueden estar impidiendo su cicatrización. Esto es fundamental porque las diferentes patologías que se presentan con úlceras necróticas pueden presentar características clínicas similares como el dolor, los bordes violáceos o la rápida progresión de las lesiones, que no ayudan a diferenciarlas.  Esta “foto clínica” nos la podemos encontrar, entre otras causas, en el pioderma gangrenoso, calcifilaxia , úlcera de Martorell o vasculitis. Además de estas patologías, los pacientes también pueden presentar insuficiencia venosa crónica. Es importante idenficarla ya que, aunque no sea la causa de la herida, es un motivo de mayor inflamación y de consiguiente necrosis.

En el documento de la EWMA y en otras entradas de este blog podéis encontrar una descripción detallada de estos 4 tipos de herida (fisiopatología, clínica, diagnóstico, tratamiento), pero aquí os propongo pistas que pueden orientar vuestra sospecha el primer día que veáis a esos pacientes en la consulta. Como podéis comprobar, los antecedentes personales del paciente, la evolución y localización de las úlceras, y otros signos cutáneos pueden ser muy útiles.

Estos pacientes han de ser derivados al especialista para realizar un adecuado estudio, principalmente histológico y analítico. La biopsia cutánea nos puede dar mucha información. Para ello ha de tomarse del borde de la lesión y ha de ser extensa y profunda para ver los vasos de dermis profunda y tejido celular subcutáneo (mejor biopsia en cuña que con punch).

En caso de sospechar vasculitis, para que la inflamación detectada sea lo más específica posible, la biopsia se realizará de la lesión más reciente y se enviará también una muestra para estudio con inmunofluorescencia directa. Aunque los hallazgos histológicos en algunos casos, como el pioderma gangrenoso, no sean específicos, la biopsia nos ayudará a apoyar el diagnóstico y excluir otras causas. 

La lista de heridas en pierna que cursan con bordes violáceos y tejido necrótico es muy amplia, e incluye desde picaduras o traumatismos (ver post “Grandes heridas tras pequeños traumatismos en pierna”) hasta vasculopatías oclusivas con diferentes desencadenantes. Es fundamental una adecuada anamnesis, ya que, por ejemplo, en el caso de las picadura o el traumatismo, la conversación con el paciente nos puede revelar la causa. En pacientes inmunosuprimidos o que hayan viajado a países tropicales debemos pensar en causas infecciosas, que también pueden cursar con necrosis (como, por ejemplo, el ectima y ectima gangrenoso) y, además de la biopsia para estudio histológico, se enviará una muestra de piel para estudio microbiológico.

Como digo siempre, lo importante no es saberse todas las causas posibles que podrían justificar una herida con tejido necrótico, sino saber detectar pistas que puedan orientar al diagnóstico o, al menos, que nos hagan pensar que no es una “úlcera típica” y que necesita una derivación al especialista. 

Me gustaría acabar con el “truquillo” que nos va muy bien en nuestra consulta, que hace que pocas cosas nos asusten: ¡El trabajo en equipo! ?