Ante una úlcera venosa, ¡sin compresión no hay opción!

El 30 de noviembre hemos celebrado el Día Europeo de la Compresión, gracias a una iniciativa de la Fundación Urgo Medical para concienciar sobre la necesidad de realizar un adecuado tratamiento etiológico para conseguir la cicatrización de la úlcera venosa. Parece que si no se le dedica un día a algo, no se trata de un problema importante. Por eso me ha encantado esta primera jornada internacional: la terapia compresiva en las heridas venosas no es importante, ¡es esencial!

Ante una úlcera venosa, ¡SIN COMPRESIÓN NO HAY OPCIÓN!

En julio del año pasado escribí una entrada en el blog titulada “La terapia compresiva en España, qué está fallando”. Reflexioné sobre posibles factores dependientes del personal sanitario y del paciente. No he cambiado de opinión, creo que el resumen del problema es el desconocimiento generalizado del porqué de la necesidad de este tratamiento. ¡EL ÉXITO DE LA COMPRESIÓN ESTÁ EN SU COMPRENSIÓN”. La úlcera venosa es un problema de hipertensión venosa y su tratamiento es la terapia compresiva.

Cuando el profesional sanitario y el paciente no tienen este principio claro, nos encontramos con heridas de años de evolución que esconden la misma historia:

-Venga, le voy a poner una venda.

-Ayyy no, por favor, qué horror el vendaje, me pica, no me puedo calzar, no lo aguanto… Mejor sólo me pone el apósito, ¿vale?

–Bueno, vale.

El tratamiento de la úlcera venosa es la compresión terapéutica porque la terapia compresiva es el antihipertensivo contra la hipertensión venosa.

Y también el mejor desbridante de todos estos lechos esfacelados.

¿Y por qué es así? Porque todo ese tejido desvitalizado, con películas bacterianas, detritos celulares es el resultado de una actividad proteolítica descontrolada por una fase inflamatoria anormalmente prolongada. La terapia compresiva ataca de manera directa al desencadenante de esa inflamación, que es la hipertensión venosa.

Por lo tanto, aunque se puede acompañar de otros tratamientos locales para acelerar el proceso, la compresión es el pilar fundamental en la estrategia antiinflamatoria y antigravedad ante una herida venosa, y, si no hay contraindicación, de cualquier herida de pierna. ¡La compresión es clave en el tratamiento de las heridas en las piernas!

Bajo el título “¿Por qué le damos más importancia a elegir el mejor apósito que a realizar la mejor compresión?” también analicé en su día el fracaso de la generalización de la terapia compresiva. Como el desconocimiento sobre las propiedades de los diferentes tipos de vendas es un impedimento para realizar una compresión eficaz adaptada a cada paciente, creo que es interesante profundizar en ciertos conceptos:

1. Una venda puede ser más o menos elástica, en función de su capacidad in vitro para volver a su longitud original (sin estirar) a medida que se reduce la tensión.
2. De manera simplificada, asociamos la baja elasticidad con una presión baja en reposo y una presión alta en movimiento (adecuada para pacientes que caminan y segura con presión baja en pacientes con arteriopatía periférica) y la alta elasticidad con una compresión constante con variaciones mínimas al caminar (opción para pacientes que no se mueven pero contraindicada en caso de arteriopatía periférica).
3. Sin embargo, todo es más complejo in vivo. UNA O VARIAS VENDAS APLICADAS EN UNA PIERNA SON UN VENDAJE. Las propiedades y el comportamiento de ese vendaje dependen del número de vendas, su composición, solapamiento, fricción.
4. La medida de la compresión real que ejerce un vendaje en una pierna ha de incluir la rigidez . El índice de rigidez estática (Static Stiffness Index) es la diferencia de presión debajo del vendaje que ocurre cuando el paciente pasa de estar tumbado a levantarse. Normalmente, este índice es inferior a 10mmHg al utilizar materiales elásticos y superior a 10 mm Hg con los de baja elasticidad. Cuanta mayor rigidez, mayor efectividad para disminuir la hipertensión venosa mientras se camina, ya que, al resistir las modificaciones de volumen del músculo de la pantorrilla, se puede conseguir una compresión más elevada, con picos de presión que crean oclusiones venosas breves e intermitentes, similares al funcionamiento fisiológico valvular. En reposo, no se producen estos picos y la presión es menor.
5. En pacientes inmóviles con arteriopatía periférica, el vendaje con un alto índice de rigidez es una opción segura y efectiva si se realizan ejercicios de dorsiflexión del pie. El trabajo de la articulación del tobillo y de la bomba muscular plantar de manera intermitente posibilita un uso exitoso de vendas u otros dispositivos (sistemas de velcros) de baja elasticidad en pacientes que no caminan.
6. Por tanto, el concepto de rigidez tendrá que sustituir a las clasificaciones que se realizan actualmente de “vendajes elásticos e inelásticos”, sobre todo si tenemos en cuenta los vendajes multicapa multicomponente.¹ Además, incluso un único tipo de venda aplicado con solapamiento se convierte en una envoltura multicapa con diferentes propiedades mecánicas (con una venda elástica en espiga conseguimos un vendaje más rígido). La fricción entre las múltiples capas, especialmente cuando hay un componente cohesivo, también aumenta la rigidez del vendaje. El concepto de fricción explica la mayor rigidez resultante de la combinación de 2 medias (ej: clase I y II) que la aplicación de una media de manera aislada (ej: clase III).

Si conocemos las propiedades de las diferentes vendas que conforman un sistema multicapa multicomponente, podemos adaptar la compresión en función de las necesidades del paciente que tiene la herida. LA TERAPIA COMPRESIVA ES UN ARTE. Entre las herramientas educativas que tenemos a nuestra disposición, siempre aconsejo la página web del club de la compresión: www.icc-compressionclub.com. Encontrareis documentos y vídeos que os pueden aclarar muchas dudas.

Como comenté en el Simposio del Día de la Compresión, en nuestra consulta, la pareja estrella para acelerar la cicatrización completa y controlar el dolor, es la terapia compresiva y los injertos en sello. Aunque existen otras alternativas para la cobertura de las heridas,² coincidimos con otros autores^3,4 en que los injertos de piel parcial en sello es una estrategia ambulatoria, económica, sencilla, y poco invasiva que se puede utilizar de manera rutinaria para conseguir una rápida epitelización de heridas en las que, dada su cronicidad, a pesar de un adecuado tratamiento etiológico, no conseguimos una proliferación y migración de queratinocitos efectivas.

Referencias:

1. O’Donnell TF Jr, Passman MA, Marston WA, Ennis WJ, Dalsing M, Kistner RL et al. Society for Vascular Surgery, American Venous Forum. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014 Aug;60(2 Suppl):3S-59S. 
2. Serra R, Rizzuto A, Rossi A, Perri P, Barbetta A, Abdalla K, Caroleo S, Longo C, Amantea B, Sammarco G, de Franciscis S. Skin grafting for the treatment of chronic leg ulcers – a systematic review in evidence-based medicine. Int Wound J. 2017 Feb;14(1):149-157. 
3. Nordstrom A, Hansson C. Punch-grafting to enhance healing and to reduce pain in complicated leg and foot ulcers. Acta Derm Venereol 2008; 88: 389–391. 
4. Fourgeaud C, Mouloise G, Michon-Pasturel U, Bonhomme S, Lazareth I, Meaume S, Priollet P. Interest of punch skin grafting for the treatment of painful ulcers. J Mal Vasc 2016;41(5):329-34.