La plata en las heridas cutáneas

¿Por qué?

La actividad antimicrobiana de la plata ha sido demostrada in vitro, incluidas bacterias multirresistentes como SARM. Para ser bactericida, la plata ha de pasar a ión plata (Ag+). El exudado de las heridas favorece esta transformación, ya sea por pérdida de un electrón si se encontraba en forma elemental, o por separación del compuesto al que el ión plata estaba unido.

Los iones plata son muy reactivos y producen la destrucción bacteriana por su acción en diferentes lugares: desestructuran la pared bacteriana, interfieren en la producción proteica y la replicación celular. Diferentes estudios en modelos experimentales sugieren una reducción de la adherencia bacteriana y desestabilización de la matriz de los biofilms (Ver figura).

Un ensayo clínico robusto y dos revisiones Cochrane concluyen que el uso de apósitos con plata no se asocia con mejoría en el proceso de cicatrización^1-3, lo que contrasta con los resultados de otros estudios y en la práctica clínica de los expertos. Estos resultados pueden deberse a un uso inadecuado de los apósitos con plata, en heridas sin signos de infección o durante períodos largos de tiempo. Destaca una revisión publicada en la revista de la Academia Americana de Dermatología⁴  que apoya el efecto beneficioso de la plata en la disminución del tamaño de la herida, sin poder determinar su papel en las tasas de curación a largo plazo.

¿Cómo?

La plata puede estar presente en la estructura del apósito o como recubrimiento y puede encontrarse de diferentes formas:

• Plata elemental: plata nanocristalina.
• Como un compuesto inorgánico: óxido de plata, fosfato de plata, cloruro de plata, sulfato de plata, sulfadiazina argéntica.
• Como un compuesto orgánico: alginato de plata, carboximetilcelulosa argéntica.

Los apósitos presentan diferentes cantidades de plata y,  al comparar su eficacia antibacteriana in vitro, no se ha hallado correlación entre el contenido o la cantidad de plata liberada y  su actividad antimicrobiana.

Lo esencial es que la plata del apósito contacte con el exudado de la herida, pase a su forma iónica pueda ejercer su acción antibacteriana. Por ello, aunque el contenido de plata es importante, otros muchos factores influyen en la capacidad de un apósito para destruir microorganismos, como la distribución y la disponibilidad de la plata en el apósito y la elección adecuada del mismo en función de su adaptabilidad y capacidad de absorción  según el exudado de la herida.⁵

¿Cuándo?

Su uso estaría indicado en 2 situaciones:

• Indicación terapéutica, en úlceras con carga bacteriana excesiva o signos de infección
• Indicación profiláctica, en heridas con riesgo de sobreinfección.

El límite de uso de la plata en las curas no está bien definido. Se ha propuesto una evaluación tras 2 semanas de prueba para decidir si continuar su aplicación⁵:

• Si la herida ha mejorado, pero persisten signos de infección, se continuaría el uso de plata.
• Si no hay mejoría clínica, se suspendería su uso.
• Si la evolución es buena y no hay datos indicativos de infección, también se suspendería.

Se ha propuesto el riesgo de toxicidad sistémica por uso prolongado de apósitos con plata. La argiria  generalizada se debe al depósito de partículas que contienen plata en diferentes órganos. La toxicidad sistémica de la plata es muy escasa, y sus efectos se limitan a la hiperpigmentación cutáneo-mucosa. La cantidad mínima de plata necesaria para producirla no se conoce, pero parece que se podría desencadenar con dosis orales superiores a 3.8 g de plata elemental. La cantidad de plata absorbida por vía sistémica en su uso en heridas es mínima.⁶ Aunque se puede producir una pigmentación grisácea local por depósito de plata, no ha de confundirse con una argiria generalizada.

Referencias:

1. Michaels JA, Campbell B, King B, et al. Randomized controlled trial and cost-effectiveness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for venous leg ulcers (VULCAN trial). Br J Surg 2009; 96(10): 1147-56.
2. Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN, Ubbink DT. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane Database Syst Rev 2007; 24(1): CD005486.
3. Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2010; 17(3): CD006478.
4. Carter MJ, Tingley Kelley K, Warriner RA. Silver treatments and silver impregnated dressings for the healing of leg wounds and ulcers: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 668-79.
5. Consenso Internacional. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. London: Wounds International, 2012.
6. M C Fariña, P Escalonilla, R Grilli, M L Soriano, L Martín, L Requena, J L Sarasa, A de Castro. Argiria generalizada secundaria a la administración tópica de nitrato de plata. Actas Dermosifiliogr. 1998;89:547-52.

Si quieres saber más: Uso apropiado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. Wounds International 2012. 

Se trata de un documento de consenso tras una reunión de expertos en 2011 para formular directrices reconocidas internacionalmente sobre el uso adecuado de los apósitos de plata, basándose en la experiencia en la práctica clínica y la evidencia clínica disponible.