La hipergranulación es un problema con el que nos encontramos frecuentemente en la consulta. Sin embargo, es un tema del que existen pocas publicaciones en la literatura médica. El objetivo de este post es intentar comprender mejor por qué se produce y analizar qué estrategias de tratamiento pueden ser útiles.
¿Qué es la hipergranulación?
Se trata de un exceso de tejido de granulación que se eleva sobre la superficie en el lecho de una herida y, por tanto, dificulta la cicatrización. Se trata de una respuesta aberrante con sobrecrecimiento de fibroblastos y células endoteliales con una estructura similar al tejido de granulación normal. Se presenta con una existencia esponjosa, friable, de color rojo intenso. Es frecuente que se presente en heridas que se dejan cicatrizar por segunda intención.
Los queratinocitos son células que proliferan y migran horizontalmente. El tejido de hipergranulación se comporta como una montaña que obstaculiza su avance en la superficie de la herida para lograr la completa reepitelización.
Si queréis saber más sobre la fisiología del proceso de cicatrización, podéis leer Pinceladas sobre la cicatrización.
¿Por qué se produce?
La hipergranulación en el lecho de la herida puede aparecer por diferentes causas, que comparten un ambiente inflamatorio excesivo. Sin embargo, lo primero que ha de descartarse, sobre todo en heridas de larga evolución o sobre quemaduras previas, es que se trate de tejido tumoral. Tenemos que sospechar que la hipergranulación se está produciendo en el contexto de una transformación maligna cuando su disposición es irregular, dura al tacto, sobrepasa los bordes de la herida, no responde al tratamiento y tiene meses de evolución. Ante la menor duda, ha de realizarse una biopsia.
En la siguiente foto vemos una tumoración con superficie hipergranulada con apariencia de coliflor. Se trata de un carcinoma epidermoide sobre una úlcera de años de evolución sobre quemadura previa.
Una vez descartada la malignidad, entre las condiciones que pueden desencadenar hipergranulación en el lecho de la herida se encuentran:
- Sobreinfección: se suele asociar a exudado elevado, maceración de bordes y sangrado.
- Dermatitis irritativa, dermatitis alérgica de contacto: secundaria a las fibras y otros componentes de los apósitos y productos tópicos utilizados.
- Oclusión: se ha asociado la hipergranulación con el uso de apósitos oclusivos, tipo hidrocoloide. Este efecto se ha asociado con varios factores, como la estimulación de la acción de los factores de crecimiento, aumento del edema por el lecho por exudado excesivo y producción de nuevos vasos para compensar el ambiente de hipoxia local.
- Fricción: en zonas de roce con dispositivos externos como tubos de gastrostomía y catéteres.
¿Cómo se debe tratar la hipergranulación?
Dada la escasez de estudios realizados, no existe un manejo estandarizado de la hipergranulación en las úlceras cutáneas crónicas. Se han propuesto diferentes tratamientos basados en pequeñas series de casos, pero se necesitan ensayos clínicos sólidos para poder determinar y comparar su utilidad.
Vamos a resumir las alternativas disponibles en función del problema desencadenante que se sospeche:
- Si existen signos de sobreinfección: se recomienda la utilización de productos con propiedades antibacterianas y, en caso de sospecha, descartar mediante pruebas complementarias la presencia de un absceso subyacente.
- Apósitos que disminuyan la humedad y ejerzan presión sobre la herida para disminuir el edema: cambio de un apósito oclusivo a uno no oclusivo. En caso de úlceras en pierna es fundamental optimizar la compresión terapéutica.
- Barras de nitrato de plata: algunos autores lo señalan como uno de los tratamientos más efectivos. Sin embargo, dado que disminuye la proliferación de fibroblastos, ha de evitarse un uso prolongado y limitarlo sólo a las zonas más resistentes. Se debe proteger la piel perilesional para evitar una quemadura química.
- Curetaje o escisión quirúrgica: no es muy recomendable dado que puede dañar tejido sano, producir sangrado y promover la infección.
- Corticoide tópico: por su efecto antiinflamatorio, la respuesta suele ser buena aplicado durante una semana. Yo es lo que más utilizo.
- Otros tratamientos menos utilizados: láser, crioterapia, imiquimod (Lain,2015).
¿Cuál es vuestra experiencia? ¿Cómo manejáis la hipergranulación?
Referencias:
- Chaverri Fierro D. Hipergranulación en heridas crónicas: un problema ocasional pero no infrecuente. Gerokomos. 2007;18(3): 48-52.
- Hampton S. Understanding overgranulation in tissue viability practice. Br J Community Nurs. 2007 Sep;12(9):S24-30.
- Lain EL, Carrington PR. Imiquimod treatment of exuberant granulation tissue in a non-healing diabetic ulcer. Arch Dermatol 2005; 141: 1368-70.
yo la empeze a tratar con baaritas de nitrato de plata porque estaba granulando y epitalizando demasiado deprisa y de repente se paro y con estas barras a comenzado de nuevo a granular pero de forma mas controlada , de momento va bien
despues de eso con silvederma claro para promover la cicatrizacion y claro que se ha producido una quemadura, asi va bien ahora mismo por lo menos se ha vuelto a activar el crecimiento.
Primero que todo una inmensa felicitación por su magnífica página web, es maravillosa, no la había encontrado hasta hace pocos días y me ha parecido muy interesante, enriquecedora y de gran utilidad, tiene mucha información que debería ser leída por todos los dermatólogos hispanoamericanos (bueno, aún me falta mucho de ésta por leer). En mis pacientes con hipergranulación he usado también toques con ácido tricloroacético al 50% con relativa buena respuesta; nunca he usado corticoides por lo cual mis preguntas: en su experiencia Dra Conde usa corticoides de alta potencia tipo clobetasol o usa otros? en qué posología? en oclusión con gasa o algún apósito? Gracias por permitirnos aprender cada día algo más!
Hola a todos y dar las gracias lo primero la verdad a la Dra Conde por todas las aportaciones que hace, porque la verdad que en mi caso me sirven siempre de gran ayuda. Y ya que estamos con este tema, no se si sería posible preguntar a modo personal unas dudas respecto a un caso que tengo de una paciente con una herida hipergranulada. La verdad que se me plantea alguna que otra duda con su abordaje…y me desespera un poco no saber si lo estoy haciendo bien…….y sino no se si existiría la posibilidad de contactar de otra forma y poder exponerte las dudas….me sería de gran ayuda…gracias por adelantado…un sld, vanessa
[…] También se recomienda el uso de aloe vera en patologías dermatológicas como rosácea, en el caso de úlceras, a posteriori de someterse a intervenciones o depilación con láser, en el caso de sufrir lupus y en otras patologías donde haya hipergranulación del tejido conectivo. […]
Buenas. Me intervinieron de un sinus pilonidal y ahora al mes y medio, resulta que la herida esta hipergranulando. Llevo un rato viendo fotos e informandome sobre el asunto y no veo que mi herida sea ni mucho menos parecida a ninguna de las que hay en internet. Mi pregunta es: Es muy contraproducente aplicar nitrato plata a una jerida sana? Deberia pedir segunda opinion? Me escuece de una manera fuera de lo normal tras el tratamiento. Que me recomendais? Un saludo y gracias de antemano. Rubén.
Gracias por compartir esta información tan benéfica para nuestro trato con las heridas.
Hola, qué corticoides topicos recomienda y su frecuencia.
Hola Gian:
Utilizo habitualmente corticoides de potencia media-alta en crema. La frecuencia de aplicación la adaptaremos a otras necesidades de las que dependen la curas, como el exudado o la nueva colocación del vendaje (podrá ser desde diaria a cada 48-72 horas)
hola me operaron de circuncision y tengo un tejdo que parece hipergranulado llevo 1 mes y nada que curo, que esteroide topico me recomienda cuantas veces al dia?
Hola Juan:
Debería valorarte tu médico para hacer un correcto diagnóstico y recomendarte el tratamiento más adecuado.
Hola Elena, gracias por tu post.
Mi hijo de 3 años tuvo una infección en el lecho ungueal del dedo gordo del pie y le hicieron una incision para cultivo y a raiz de esa insicion se le ha hecho una hipergranulacion en la zona. Lleva ya un mes asi, le hemos puesto 10 dias diprogenta 2 veces al dia y mejoro al 95% pero a los 3 dias de haber dejado la diprogenta le ha empezado a crecer nuevamente. Hoy 4 toda esta mas grande y le ha sangrado la zona. Se puede volver a poner Diprogenta? es mi error no haber continuado mas dias hasta la desaparición total y mas alla? Yo le puse 10 dias como me dijo la dermatóloga. Ahora estamos en estado ed alarma y no puedo llevarlo a que lo vean y estoy medio desesperada! no se si ponerle un bactroban o clorhexidina unos dias para evitar infección o si volver a ponerle dioprogenta…han pasado soo 4 dias desde que acabamos los 10 dias de tratamiento-
Esto seule suceder? es difícil que remitan? estoy preocupada.
Muchas gracias
Hola Paula:
Puedes mandarme una foto del caso desde el link «contacto» de la web. Será un placer poder ayudarte.
Hola elena estoy curando a dos pacienticas con ulcera varicosas
Les estoy poniendo parche de aquacel pero a una le salio mucho tejido y la otra tiene una ericipela la estoy mandando a una consulta medica y no quiere ir que medicamento se le podra colocar
Gracias
Hola Liliana! Si tiene una erisipela, necesita antibiótico oral;)
Yo tengo una hipergranulacion hace 7 meses desde que me retire el piercing de la nariz y no se ha querido ir y no creo que se vaya ya no se que hacer si alguna persona me puede recomendar algo se lo agradecería
Hola Mayra! Lo ideal es que te vea un dermatólogo para realizar un adecuado diagnóstico y, en función de eso, pautar el tratamiento más apropiado.
Buen día, descubrí su blog y la verdad lo leo muy interesante para mí que estoy iniciando en el manejo de las heridas. Tengo una pregunta: Si trato una herida crónica con esteroide por una semana para contrarestar la hipergranulación ¿puedo colocar un hidrocoloide para que epitelice? ya que no existe tejido no viable y no hay exceso de humedad o ¿cree que me pueda hipergranular de nuevo? Esto de acuerdo a lo descrito arriba de evitar apósitos oclusivos.
Sino debo utilizarlos entonces ¿con que debería tratarla para que pueda epitelizar?
Muchas gracias
Hola Irais:
Lo ideal es un adecuado control del exudado, por lo que el apósito utilizado sobre el corticoide dependerá de las características del lecho de la herida, su localización y de la frecuencia de cambio de apósito. Si se aplica el corticoide a diario, se puede cubrir con una gasa.
Hola Dra., estoy con mucha ansiedad por mi esposo.
NOV./19 biopsia compatible a P.Gangrenosa.muchas variantes de curado, pero hoy una segunda biopsia, cultivo P.A.
El tiene enfermedad de base AR. tratado con Infliximab. Pero su ulcera no la veo bien. Incluso tiene una Hipergranulacion.
Tengo fotos de evolución.
Por favor quisiera su opinión
GRACIAS
Hola Adriana:
Me puedes mandar fotos en la sección «contacto» del blog. Me encantará ayudaros en todo lo que pueda!
Hola, les cuento una experiencia con una hipergranulacion en forma de esfera que me salió en un piercing que tengo en el escroto. Estuvo perfectamente bien por casi un año, pero se me lastimó accidentalmente y a los dos dias, noté esa bolita. Se me recomendó tratarlo con una pomada con Betametasona, y luego de los 7 dias de uso desapareció por completo. Saludos a todos.
Dra Elena Conde, primero felicitarle especialmente por su disposición desinteresada para ayudarnos en el tratamiento de heridas…ahora paso a consultarle en su experiencia, cuál es el método y el apósito ideal para el control del exudado en una herida vascular crónica altamente exudativa…mil gracias
Hola Ana:
En primer lugar hay que hacer un adecuado diagnóstico de la causa de la herida e identificar si se está realizando un tratamiento etiológico apropiado. Si la úlcera es venosa, hay que asegurar una adecuada terapia compresiva. Además, habrá que utilizar apósitos absorbentes y regular la frecuencia de curas en función del control del exudado. Por otro lado, si hay signos de infección, ésta tendrá que tratarse. También es fundamental un manejo holístico e insistir en las medidas antiedema (como el reposo con elevación de miembros inferiores).
Excelente artículo Dra. Elena Conde Montero, soy cirujano con manejo de heridas por más de 30 años, a diario manejo heridas con hipergranulacion secundario a empleo de apósitos hidrocoloide y Alginato de de calcio para promover la aparición del tejido de granulacion o al dejar una herida que cicatrice por 2a intensión como en la escisión de quiste pilonidal o algunas hemorroides, generalmente lo he resuelto con la aplicación de nitrato de plata en barras cada 3er o 4o día, pero ya me es muy difícil encontrarlo en las farmacias en México, ahora probaré con lo mencionado por Ud corticoides tópicos y la crema inmunoreguladora inmiquimod, esta última la utiliza solamente en una herida con tejido de granulacion hipertrofico muy exuberante, atribuida a lesión micoticas profunda y fué excelente. Nuevamente gracias por su aporte, saludos.
Muchas gracias, Miguel Jesús, por el comentario. Me alegro de que esta información te resulte útil!
Tengo una fractura expuesta me dijeron que estoy hiperglanulando me dijo la enfermera que estaba bien que hasta el lunes lo vea con el doctor se me hace mucho tiempo que puedo hacer
buenas ,me he operado de abdominoplastia y me han hecho limpieza de piel muerta y me colocaron un sistema llamado v.a.c ya llevo 1mes y 10 días con este sistema y es muy lento la recuperación de tejido granulado para llenar la herida por favor que medicamento o crema puedo utilizar para acelerar este proceso estoy desesperada con tanto tiempo se lo agradezco
Hola Carmen:
A veces el tratamiento con terapia de presión negativa ha de prolongarse bastante en el tiempo… El VAC es un sistema muy interesante para promover el cierre de heridas abdominales. Lamentablemente, no hay ningún producto tópico que haya demostrado que acelere la cicatrización asociado al VAC, pero será un placer poder darte mi opinión de la evolución de la herida en las próximas semanas.
Mucho ánimo,
Elena
Genia, Elena, por tus conocimientos , por tu compromiso que es notorio de ayuda a las demás personas. Gracias por compartir tus conocimientos y así poder seguir en tu línea.tambien es muy grato para mí ayudar a los demás.Soy Nurse.
Muchas gracias por tu comentario, Patricia:)
Hola Elena, soy Enfermera en un CS y me gustaria exponer mi caso para recibir consejo. Úlcera venosa muy exudativa en pierna tratada con vendaje compresivo y medias higiénicas correctas por parte del paciente. Lecho limpio en proceso de cicatrización. Ha tenido hiprgranulación tras utilizar mepilex Ag. Me gustaría saber que apósito es el mas correcto llegados a este punto y favorecer reducir la dimensión de la misma hasta su cierre. Muchas gracias.
buenas tengo una consulta mi hermano de 8 años se lastimo una vez con una astilla en un dedo de la mano y se lo saco con unas pinzas que no se si estaban desinfectadas, después de eso la herida que se le hizo no cerro bien por lo que lo llevaron a un medico donde por medio de una pequeña cirugía le sacaron restos de la astilla que tenia y le recto una crema. pasaron 4 meses y en el dedo se le formo una ampolla roja sigue un tratamiento pero los doctores no saben que tiene.
Hola, Elena querida, tanto tiempo,te cuento hoy comencé a curar una lesión por humedad en el glúteo izquierdo, como consecuencia de un reposo prolongado post cirugía de cadera.
Presenta en el lecho hiper granulado el tejido, se le formó un bolsillo de aprox 5 cm, presenta los bordes algo morados, y un exudado moderado.
Lave la lesión con SF por arrastre, seque de forma atraumstica y aplique en el bolsillo aposito de plata, y en el lecho corticoides en crema, en los bordes zinc y dejé bajo curación plana con aposito de gasa.voy a curar con una frecuencia de 48 hs, siempre y cuando el exudado no desborde el apisito.que te parece el plan de curación.la macana es que no le saque foto, hoy al primer encuentro con la lesión.la próxima curación le tomo foto y te envío , si estás de acuerdo.beso grande, gracias y espero tu respuesta, Elena.
Buenas noches soy de Perú quisiera una ayuda ase tres meses q me mordió un perro y no se me sierra la herida y solo lleno un poco de carne pero sigue hueco quisiera urgente una ayuda xfa