La escleroterapia gana contra la recidiva de la úlcera venosa

Recientemente, ha tenido lugar en Madrid el 45 Congreso Nacional de la Academia Española de Dermatología , en el que, con la Dra. Rita Cabeza, he tenido el honor y placer de moderar una sesión de casos clínicos sobre heridas. La discusión que se abrió después de cada presentación fue enormemente enriquecedora para todos. En esta sesión conocí personalmente al Dr. Alejandro Sierra, especialista en Flebología en la Clínica Universitaria de Navarra. Me gustaría reflejar en esta entrada la pasión que me transmitió al hablarme de los excelentes resultados que, desde hace años, están obteniendo en su Unidad con la escleroterapia en el tratamiento de las úlceras venosas. Para ello, ha preparado una presentación con pinceladas de su experiencia, que encontraréis al final. Quiero agradecerle enormemente a él y a su equipo, en especial a la Dra. Eugenia Pillado, las valiosas aportaciones bibliográficas e iconográficas a esta entrada.

Para ponernos en situación, en 2004 se publicaron los resultados del ensayo clínico aleatorizado ESCHAR,¹ en el que se comparaba el beneficio de la cirugía del sistema venoso superficial combinada con compresión en comparación con la terapia compresiva sola, en pacientes con úlceras venosas presentes o recientemente cicatrizadas (estadíos C6 y C5 de la clasificación CEAP, respectivamente). A pesar de no encontrar diferencias en la tasa de cicatrización a los 6 meses (65% en los 2 grupos), la menor tasa de recidiva al año que se observó en este estudio (28% en el grupo de terapia compresiva aislada vs 12% en los pacientes tratados con compresión y cirugía, p<0,0001), se volvió a hallar a los 4 años de seguimiento (56% vs 31%, respectivamente, p<0,01).²

No podemos olvidar el perfil de paciente que habitualmente presenta esta patología, mayor y con muchas comorbilidades. Por lo tanto, los procedimientos endovenosos mínimamente invasivos, principalmente la escleroterapia, ampliamente empleados en el tratamiento de las venas varicosas, se han posicionado en los últimos años como una alternativa a la cirugía muy interesante en el manejo de las úlceras venosas, con resultados similares (incluso mejores en algunos casos) y menos complicaciones.

Existen diferentes técnicas y sustancias esclerosantes. La escleroterapia con microespuma, que se consigue al vehiculizar el esclerosante líquido en microburbujas, tiene mayor efectividad, ya que logra un mayor contacto con el endotelio y, por tanto, un daño en todos los puntos del interior del vaso que rellena por completo. Al inyectar la sustancia esclerosante en la vena afectada, se produce el cierre de la misma por ese daño endotelial y la posterior fibrosis de sus paredes. Por lo tanto, se elimina el reflujo en ese trayecto. El objetivo de este tratamiento, al igual que el de la cirugía o el resto de técnicas endovenosas (radiofrecuencia, ablación láser), es el de eliminar las venas incompetentes que están produciendo la hipertensión venosa causante de la ulceración. El especial beneficio de la escleroterapia, en comparación con el resto de alternativas, es la posibilidad de acceder a todas las venas afectadas e involucradas en el reflujo, incluidas las de menor tamaño. El control con ecografía permite comprobar que se han ocluido todos los vasos incompetentes del sistema venoso superficial, que van desde el origen u orígenes del reflujo, pasan por su vía de transmisión y llegan a su destino en superficie (incluidos los vasos más pequeños del lecho de la úlcera, los de localización inframaleolar y en contexto de gran deterioro cutáno). Se trata de una técnica rápida, segura y coste-efectiva.

La primera serie de pacientes con úlceras venosas tratados con inyección intravenosa de microespuma de polidocanol guiada por ecografía fue publicada por el Dr. Cabrera (inventor de la técnica de obtención de esta espuma esclerosante, patentada en 1993), en colaboración con el equipo de flebología de la Clínica Universitaria de Navarra.³ Esta serie retrospectiva incluía 116 pacientes con úlceras venosas, en las que se logró una tasa de cicatrización del 83% y una tasa de recidiva del 6,3% a los 6 meses.

Recientemente han publicado una nueva serie que recoge los excelentes resultados de su experiencia⁴, que son comparables a los obtenidos por otros autores^5,6,7.

En esta serie de 180 pacientes publicada por el Dr. Pedro Lloret, se obtuvo una tasa de cicatrización del 79,4% a los 6 meses. En el análisis por subgrupos, la presencia aislada de insuficiencia superficial (sin componente profundo o incompetencia de las perforantes) se asoció con tasas de cicatrización superiores (95,1%). La tasa de recidiva a 1, 2 y 3 años fue del 8,1%, 14,9%, y 20,8%, respectivamente, con mayor riesgo en pacientes con incompetencia de venas perforantes o antecedente de cirugía. Sin embargo, la dilatada experiencia de estos autores defiende que, con un seguimiento adecuado de los pacientes (y esclerosis periódicas de los reflujos del sistema venoso superficial, que aparecen por recanalización de segmentos venosos ocluidos pero no fibrosados, o son generados por nuevas vías, con frecuencia desde perforantes incompetentes), la tasa de recidiva de la úlcera puede mantenerse en cifras menores del 4%.

Este trabajo también recoge el impacto positivo de la reducción del edema y del control del dolor en la calidad de vida del paciente.

Como nos muestran los estudios previamente citados, el beneficio de la escleroterapia no se limita a las úlceras con insuficiencia venosa superficial aislada. Su empleo en úlceras con componente arterial o con afectación del sistema venoso profundo asociado, puede ayudar a controlar la hipertensión venosa, con disminución del edema y con un impacto directo en la cicatrización.

Por otro lado, el tratamiento con escleroterapia tiene especial interés en pacientes en los que no conseguimos una adecuada adherencia a la terapia compresiva.

Aquí os dejo la presentación que muy amablemente nos han preparado los expertos de la Clínica Universitaria de Navarra.

1. Barwell JR, Davies CE, Deacon J, et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomized controlled trial. Lancet 2004;363:1854– 9 5 .
2. Gohel MS, Barwell JR, Taylor M, Chant T, Foy C, Earnshaw JJ, et al., Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ, 2007; 335: 83.
3. Cabrera J, Redondo P, Becerra A, Garrido C, Cabrera J Jr, García-Olmedo MA, et al. Ultrasound-guided injection of polidocanol microfoam in the management of venous leg ulcers. Arch Dermatol 2004;140:667-73.
4. Lloret P, Redondo P, Cabrera J, Sierra A. Treatment of venous leg ulcers with ultrasound-guided foam sclerotherapy: Healing, long-term recurrence and quality of life evaluation. Wound Repair Regen 2015;23(3):369-78.
5. Pang KH, Bate GR, Darvall KA, Adam DJ, Bradbury AW. Healing and recurrence rates following ultrasound-guided foam sclerotherapy of superficial venous reflux in patients with chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40(6):790-5.
6. Kulkarni SR, Slim FJ, Emerson LG, Davies C, Bulbulia RA, Whyman MR, Poskitt KR. Effect of foam sclerotherapy on healing and long-term recurrence in chronic venous leg ulcers. Phlebology 2013;28(3):140-.
7. Grover G, Tanase A, Elstone A, Ashley S. Chronic venous leg ulcers: Effects of foam sclerotherapy on healing and recurrence. Phlebology 2016;31(1):34-41.