Os presento un paciente de 73 años con una herida en cuero cabelludo tras extirpación de un carcinoma basocelular. El día del acto quirúrgico, 3 semanas antes, se extirpó el tumor en cuña y se aproximaron los bordes con una sutura para promover la cicatrización por segunda intención.
El carcinoma basocelular el tumor maligno cutáneo más frecuente, seguido del carcinoma epidermoide. Suelen aparecer en zonas que han recibido exposición solar y su tratamiento es quirúrgico. Si no es posible el cierre directo tras su extirpación, se puede reconstruir el defecto con un colgajo o injerto. Otra opción es, como en este caso, planificar un cierre por segunda intención. Esta alternativa es común en localizaciones como cuero cabelludo o pierna, o cuando se ha necrosado parte de un colgajo o injerto.
En la sala de curas de los servicios de Dermatología nos encontramos con frecuencia con estos casos y la pregunta que solemos hacernos es: ¿cómo podemos acelerar la epitelización de estas heridas?
En nuestra consulta la respuesta es: con injertos en sello (ver post: Tipos de injertos para cubrir heridas crónicas: cuál elegir, Qué apósito elijo para cubrir la zona donante)
La inspiración para utilizar esta técnica más allá de las heridas crónicas de pierna la encontré al leer un póster en las Journées Cicatrisations 2017, en el que presentaban los excelentes resultados de la cobertura con injertos en sello de una herida postquirúrgica en dorso nasal y otra en dorso de mano.
Esto es lo que hicimos en este caso.
Hay diferentes alternativas para cubrir la zona injertada. El alginato directamente sobre la herida es una opción sencilla. Si queremos evitar un vendajes aparatoso, existen apósitos multicapa flexibles que se adaptan a localizaciones anatómicas complicadas para la sujeción del apósito, como cuero cabelludo.
Y éste es el resultado en la segunda cura post-injertos, a las 2 semanas.
La obtención de los injertos con cureta de manera muy superficial (epidermis y escasa dermis papilar) evita el efecto empedrado que nos podemos encontrar al utilizar el punch (bisturí circular). De hecho, en heridas pequeñas con tejido de granulación rojo tras necrosis de colgajos o injertos en cara, la colocación de microinjertos ultrafinos (con mínimo sangrado en la zona donante) hace que se liberen factores de crecimiento y queratinocitos para una epitelización rápida y estética (ver post: Diferencias entre los injertos epidérmicos y dermoepidérmicos en sello) Es importante recordar que las curas han de espaciarse lo máximo posible hasta obtener la epitelización completa y, en cada cura, tocar lo menos posible.
Tenemos que tener en cuenta que una herida postquirúrgica que tarda en cerrar es un factor estresante para el paciente. El injerto en sello es una técnica sencilla, que se realiza en la consulta y que, además de promover la epitelización, disminuye el dolor. Por tanto, es muy bien aceptada por el paciente.
Me gustaría acabar con un mensaje clave: antes de intentar acelerar la cicatrización injertando una herida postquirúrgica tenemos que preguntarnos qué está fallando: ¿hay signos de infección?, ¿qué factores están influyendo en el estancamiento? Por ejemplo, antes de injertar una herida postquirúrgica recalcitrante en pierna, tenemos que plantearnos iniciar terapia compresiva para disminuir la inflamación y permitir la cicatrización (Ver post: terapia compresiva y masaje de la cicatriz en heridas de pierna por traumatismo o cirugía). En heridas postquirúrgicas de pierna, la terapia compresiva y los injertos en sello son una pareja de éxito en nuestra consulta. Aquí tenéis un caso con epitelización completa en menos de un mes.
