Heridas por dermatoporosis o insuficiencia cutánea crónica

El término dermatoporosis se propuso en el año 2007 para incluir las diferentes manifestaciones y complicaciones de la insuficiencia cutánea crónica, también llamado síndrome de fragilidad cutánea.¹

La insuficiencia cutánea crónica consiste en un conjunto de cambios inherentes al proceso fisiológico del envejecimiento, por lo que se trata de un problema cada vez más frecuente en nuestras consultas. Seguro que al leer este post se te viene a la cabeza más de un paciente con heridas recurrentes en las piernas que no se explican por una insuficiencia venosa, arteriopatía, vasculopatía oclusiva o vasculitis, sino por fragilidad en contexto de una piel papirácea. El daño solar, el tratamiento con corticoides tópicos o sistémicos y el tratamiento anticoagulante son factores exacerbantes de la insuficiencia cutánea crónica.

Las primeras manifestaciones suelen aparecer a partir de los 60 años y la evolución es progresiva, con mayor afectación en la población de más de 70 años. Dado que la presentación clínica de esta patología es variable, se ha establecido una clasificación clínica con una división en 4 estadios que se solapan:

– Estadio I: adelgazamiento de la dermis y epidermis (atrofia cutánea), púrpura senil (rotura vascular por fragilidad de la pared), pseudocicatrices estrelladas (pérdida y degeneración de colágeno y fibras elásticas).

– Estadio II: a lo anterior se añaden laceraciones secundarias a traumatismos menores.

– Estadio III: las laceraciones son más extensas y recalcitrantes

– Estadio IV: desarrollo de un hematoma profundo disecante en el espacio virtual existe entre el tejido celular subcutáneo y la fascia muscular, que puede producir isquemia y necrosis cutánea suprayacente.

El hematoma profundo disecante representa el mayor grado de expresión de la dermatoporosis. Un diagnóstico precoz y un adecuado manejo son esenciales para evitar potenciales complicaciones e ingresos prolongados. En una serie que incluye 34 pacientes, todos con afectación de piernas, el sexo femenino fue el más afectado (más del 85%) y la edad media fue de 81,7 años.² Los casos más graves aparecieron en pacientes en tratamiento con corticoides sistémicos y la mitad de los pacientes estaban en tratamiento antiagregante o anticoagulante.

La aparición del hematoma profundo disecante es secundaria a traumatismos mínimos. Esto es debido a que los vasos del tejido celular subcutáneo tienen una pared frágil y la piel, debido a su atrofia, no ejerce su papel protector. El inicio del cuadro puede confundirse con una celulitis, ya que se manifiesta con eritema, edema y calor local. Si no se drena el hematoma en esta primera fase, se produce isquemia cutánea y aparecen zonas necróticas extensas. En este momento evolutivo, el diagnóstico diferencial ha de incluir cuadros producidos por vasculopatía oclusiva. Para descartarlos y apoyar el diagnóstico de hematoma disecante, son útiles las pruebas de imagen (ecografía o resonancia magnética), la biopsia cutánea (en la que se ve la localización subcutánea del hematoma y la degeneración de la dermis y paredes vasculares) y un estudio analítico con coagulación y perfil de autoinmunidad.

El tratamiento en esta fase evolucionada consistiría en el desbridamiento quirúrgico de la placa necrótica. A pesar de que el tratamiento convencional es una opción, para acelerar el proceso de cicatrización, la alternativa óptima sería el uso de terapia de presión negativa para estimular la granulación y cubrir posteriormente con injerto autólogo.

Además de esta serie, se han publicado casos aislados, en los que encontraréis fotos con la presentación clínica, que es muy característica.³

Ahora vayamos a lo práctico: ¿Cómo manejar unas piernas con heridas por dermatoporosis?

Lo primero es la protección para prevenir la aparición de nuevas heridas.

En el tratamiento local ha de priorizarse la preservación de la piel perilesional, por lo que en la limpieza ha de evitarse el arrastre y es fundamental el uso de apósitos atraumáticos. Con respecto al uso de productos barrera, han de emplearse aquellos que dejen el mínimo residuo, para evitar el daño de la epidermis durante la limpieza para su retirada. Hay que evitar el contacto directo de la piel con vendas de algodón laminado, ya que muchas veces la epidermis está aparentemente preservada pero en realidad presenta micro-erosiones a las que se pueden adherir estas fibras y, con su retirada, producirse más daño.

La experiencia en nuestra consulta con apósitos con tecnología TLC es muy buena. En lesiones sangrantes nuestro apósito de elección es el alginato, que también utilizamos como secundario en caso de heridas muy exudativas. En las lesiones superficiales no exudativas, el ácido hialurónico en crema es una muy buena opción.

¿Cuál es tu experiencia con este tipo de patología?

Referencias

1. Kaya G, Saurat JH. Dermatoporosis: A chronic Cutaneous Insufficiency/Fragility Syndrome. Clinicopathological features, mechanisms, prevention and potential treatments. 2007; 215: 284-294. 

2. Kaya G, Jacobs F, Prins C, Viero D, Kaya A, Saurat JH. Deep dissecting hematoma: An emerging severe complication of dermatoporosis. Arch Dermatol. 2008; 144: 1303-8. 
3. Gamo R, Vicente J, Calzado L, Sanz H, López-Estebaranz JL.Deep dissecting hematoma or stage IV dermatoporosis. Actas Dermosifiliogr 2010;101:89-90.http://www.actasdermo.org/es/hematoma-profundo-disecante-o-estadio/articulo/S000173100900012X/4. Inokuchi S, Nobeyama Y, Itoh M, Nakagawa H. A case of deep dissecting hematoma: different managements resulting in similar outcomes. Int J Dermatol. 2016 Dec;55(12):e628-e629.