La piel ha sido siempre la defensa natural en un entorno hostil, por lo que el hombre, desde su origen, se ha visto obligado a reparar cualquier daño ocasionado dentro de una actividad cotidiana no exenta de daños y agresiones. Por lo tanto, la historia del cuidado de las heridas va de la mano de la historia de la humanidad y su conocimiento resulta fundamental para entender el porqué de nuestras prácticas habituales y para promover el avance científico de manera eficiente.
El equivalente de nuestros apósitos en la Antigüedad, eran los emplastos. Los emplastos eran mezclas de sustancias espesas y pegajosas, formadas por barro o arcilla, aceites y diferentes hierbas. El objetivo de aplicarlos sobre la herida era protegerla y absorber su exudado, tal y como demuestran prácticas etnográficas en tribus indígenas actuales.
Los egipcios, dado su conocimiento de la preservación de los cuerpos mediante la momificación, aportaron empíricamente prácticas que se mantienen en nuestros días. Fueron los primeros en usar vendas adhesivas. Estos emplastos estaban compuestos por fibras vegetales, grasa y miel. Las fibras ayudarían a la absorción del exceso de exudado. La grasa y la miel se encargarían de evitar la infección de la herida. Por otro lado, el cobre presente en la pintura verde con la que los egipcios pintaban las heridas, también aportaría un efecto antibacteriano.
Similares prácticas se encuentran descritas en tablillas mesopotámicas, donde al lavado con leche o agua le sucedía un vendaje con agua o miel.
En tiempos bíblicos, pueden encontrarse numerosas referencias al milagroso y valioso bálsamo de Galaad, resina proveniente de un arbusto del que recientemente se han demostrado propiedades antibacterianas.
Los griegos hacían énfasis en la limpieza de las heridas. Para ello, recomendaban agua, previamente hervida, vinagre y vino.
Los griegos ya diferenciaban entre heridas agudas (frescas) o crónicas (las que no curan). Galeno (médico griego ya de tiempos romanos), según su aprendizaje atendiendo a gladiadores romanos ya sugirió la mejor evolución de las heridas en un ambiente húmedo.
Durante la Edad Media y el Renacimiento el manejo de las heridas siguió la tradición greco-latina sumada a la experimentación de elixires y bálsamos milagrosos que se aplicaban directamente sobre el lecho de las lesiones. Su composición secreta hace difícil conocer su naturaleza, pero las evidencias que han llegado a nosotros muestran cómo detrás del aparente esoterismo, se esconden soluciones con agentes antibacterianos. De estos bálsamos, la historia del arte nos ha dejado innumerables ejemplos.
En el siglo XIX se toma conciencia de la importancia de la asepsia y la higiene para evitar las complicaciones por infección de las heridas. La enfermera Florence Nightingale revolucionó la atención sanitaria a los heridos durante la Guerra de Crimea, tanto desde una perspectiva del abordaje clínico como de su seguimiento epidemiológico, mientras que los trabajos de científicos como Pasteur o Lister evidenciaron esta necesidad.
El interés y la preocupación por evitar la infección fue creciendo y llevó a grandes avances a mediados del siglo XX, como los antibióticos y antisépticos, como la plata o el yodo. La povidona yodada, comercializada en 1952, suponía una gran mejora a los tradicionales preparados de yodo, de naturaleza inestable y que no se podían disolver en agua evitando, adicionalmente, el hasta entonces habitual uso de alcohol. La sulfadiazina argéntica empezó a generalizarse en el tratamiento de quemaduras a partir de los años 60.
El siglo XIX también destaca por la introducción de los injertos cutáneos en el tratamiento de las heridas en el mundo occidental, una modalidad de tratamiento que ya se había descrito en la India miles de años antes. En el año 1869, el cirujano Reverdin publicó el trabajo “Greffe Epidermique”, en el que describía la técnica de obtención de microinjertos finos levantando la piel con la punta de una aguja. Posteriormente se señaló la importancia de la presencia de epidermis y dermis en estos injertos. En 1871, Ollier acuñó el término de injerto dermo-epidémico.
La modernización del cuidado de las heridas tuvo lugar en el siglo XX. En el momento actual, la variabilidad de productos disponibles en el mercado es enorme. Vamos a ver cómo ha sido la transición de la cura seca con gasas al empleo de apósitos interactivos y terapias avanzadas.
La gasa es un producto que, con diferente composición, se ha empleado desde el siglo V a.C. Las gasas que conocemos actualmente son de algodón o de fibras sintéticas. Estos tejidos secan la herida y se adhieren al lecho, por lo que su retirada puede ser traumática. Desde tiempos de Hipócrates hasta el año 1962, la creencia más generalizada era que la cura seca favorecía la cicatrización. En este año Winter publicó los resultados de su experimento con heridas en cerdos, que mostraban una cicatrización más rápida al mantener un ambiente húmedo en el lecho. Por tanto, en las últimas décadas, la investigación y el desarrollo comercial de apósitos se ha centrado mantener el ambiente húmedo con un adecuado control del exudado y evitar el dolor y el traumatismo del tejido neoformado con su retirada.
Como en otros campos de la Medicina, algunos avances en el mundo de la cicatrización se han producido debido a la I y II Guerra Mundial. De hecho, durante la I Guerra Mundial, se desarrolló el primer apósito no adhesivo con 2 capas: una de gasa impregnada con parafina y otra con gasa para recoger el exudado. Este concepto doble capa se mantiene en la composición de los apósitos modernos.
El potencial proteolítico del Clostridium Histolyticum se describió en 1916 al observarse en pacientes con gangrena gaseosa. En 1937 se dio el nombre de colagenasa a la enzima responsable, cuyo uso para desbridamiento de heridas se generalizó a partir de los años 60.
Durante la II Guerra Mundial se popularizó el uso de tiras adhesivas plastificadas (tiritas), con gasa de algodón central para primeros auxilios.
En los años 80, con el objetivo de crear apósitos que mantuviesen el ambiente húmedo y que permitiesen el intercambio gaseoso, fueron apareciendo productos para abarcar las diferentes necesidades en función del tipo de herida. Los primeros en desarrollarse fueron los apósitos hidrocoloides, flexibles y adaptables a las diferentes superficies, formados por una capa interna hidrofílica (gel de gelatina, pectina y carboximetilcelulosa sódica), cubierta por un plástico semipermeable.
Con el objetivo de tratar heridas más exudativas, aparecieron las espumas. El primer producto de esta familia que se empezó a usar de manera generalizada era una espuma que se formaba in situ al mezclar 2 productos líquidos y se empleaba para rellenar heridas cavitadas. Posteriormente aparecieron las láminas de espuma de poliuretano, cuya absorción se aumentó con el uso de poliuretano hidrofílico. La más reciente incorporación de agentes gelificantes, con el consiguiente aumento del poder de absorción, ha aumentado su espectro de indicaciones.
A pesar de su generalización de uso en heridas en la década de los 80, la capacidad hemostática y absorbente del alginato, formado por un polímero natural extraído de algas pardas, eran conocidas desde hacía tiempo y era utilizado por los marineros. El alginato está formado por dos tipos de monosacáridos, el ácido gulurónico y el ácido manurónico, cuya concentración varía en función del tipo de alga. La publicación de los beneficios del alginato en la cicatrización la realizó George Blaine, comandante médico del ejército británico, a finales de la década de los 40. Desde entonces, la composición de estas fibras (tanto la fuente botánica como las combinaciones con otras moléculas) se ha optimizado para que el gel que se forma con el intercambio iónico de las fibras en contacto con el exudado sea cohesivo, con una retirada menos traumática para el tejido neoformado y dejando menos residuo. En esta línea, en los años 90 se inició la investigación sobre alternativas de apósitos con fibras absorbentes atraumáticas, como son las hidrofibras de hidrocoloide, que al absorber el exudado forman un gel en contacto con la superficie de la herida.
Los hidrogeles aparecieron como la alternativa de elección para heridas poco exudativas, para dar humedad y promover el desbridamiento autolítico. Están compuestos por polímeros celulósicos y un elevado contenido en agua. Tuvieron un gran impulso en los años 90 y su composición se ha mejorado para que, además de aportar humedad, puedan absorber exudado.
La prioridad actual en el desarrollo de apósitos es la creación productos atraumáticos que no dañasen el tejido neoformado con su retirada ni la piel perilesional. En este contexto se ha extendido el uso de apósitos con lámina de contacto con la herida de silicona u otras innovaciones como la tecnología lípido-coloidal.
La concienciación sobre el problema del biofilm en las heridas, la potencial citotoxicidad de los antisépticos y la sensibilidad y resistencias con el uso de antibióticos tópicos, ha promovido el desarrollo de apósitos con componentes antibacterianos alternativos pero no novedosos, como la plata y la miel. Una gran novedad en los últimos años ha sido la aparición de apósitos moduladores de las metaloproteinasas, destinados a disminuir la actividad proteolítica presente en el ambiente pro-inflamatorio de las heridas crónicas.
Al leer artículos científicos publicados en los últimos años con reflexiones sobre el futuro inmediato del campo de la cicatrización, que subrayan un indudable protagonismo de la bioingeniería y de terapias avanzadas, choca con la práctica más extendida en el presente, la cura seca con gasa.
La variabilidad de apósitos existentes en el mercado en la actualidad es enorme y representa un porcentaje destacable en el gasto asociado al tratamiento de heridas en los diferentes países. En muchas ocasiones se le da más importancia a la selección del apósito que al tratamiento etiológico, como es la terapia compresiva en la úlcera venosa. Este hecho, ligado al desconocimiento de las características del producto y sus indicaciones hace que ciertos apósitos tengan “mala fama”. El análisis reflexivo del porqué del fracaso de cada uno de nuestros tratamientos (así como de los éxitos), antes de hacer una rápida asociación con los defectos del apósito, es el primer paso para optimizar los productos de los que disponemos y avanzar en su posible perfeccionamiento.
