Si tuviese que elegir una frase para responder a esta pregunta, sin duda sería “con una adecuada estrategia antiinflamatoria y, si es necesario, con un abordaje invasivo”
A algunos os habrá sorprendido que utilice el término “invasivo” asociado a la palabra “pioderma gangrenoso”. De hecho, el mensaje al que estamos acostumbrados es “pioderma gangrenoso= prohibido el desbridamiento quirúrgico”.
Por otro lado, muchos pensaréis que no estoy diciendo nada nuevo al hablar de estrategia antiinflamatoria, porque el tratamiento con corticoides orales y tópicos es de elección en estos pacientes (Ver post: El pioderma gangrenoso: un reto diagnóstico y terapéutico).
El objetivo de este post es explicar y subrayar el interés de un abordaje holístico del paciente con una úlcera por pioderma gangrenoso, sin limitarnos al uso de agentes inmunosupresores.
Y lo explicaremos en 5 puntos clave:
1. Terapia compresiva
Como comentamos en la entrada “La compresión es clave en el tratamiento de las heridas en las piernas”, el proceso inflamatorio inherente a cualquier herida en una pierna implica una alteración en la microcirculación, con mayor filtración capilar, y, debido al efecto de la gravedad, un aumento de la presión intravenosa. Por tanto, a pesar de no existir reflujo o un cuadro obstructivo, la gran inflamación que encontramos en el pioderma gangrenoso puede desencadenar un estado de hipertensión venosa que dificulta la cicatrización.
El interés de la compresión terapéutica en cualquier herida de pierna se debe a los siguientes efectos:
- Disminución de la filtración capilar
- Aumento del drenaje linfático local
- Reducción de la inflamación
- Aumento del flujo arterial
Es importante recordar que el paciente con una úlcera por pioderma gangrenoso (al igual que por cualquier causa), también puede tener insuficiencia venosa o arteriopatía periférica. De hecho, en pacientes con pioderma gangrenoso e insuficiencia venosa crónica la mala evolución a pesar de un adecuado tratamiento inmunosupresor se puede deber al efecto pro-inflamatorio de esa hipertensión venosa basal. Como en la evaluación de cualquier herida de pierna, la palpación de pulsos es obligada. En caso de duda, realizaremos la medición del índice tobillo-brazo (ITB).
¿Y qué grado de compresión sería necesario?
Como se subraya en el capítulo dedicado al pioderma Gangrenoso del documento Atypical Wounds de la EWMA,1 no hay estudios al respecto. Sin embargo, dado que la aplicación del vendaje compresivo puede ser dolorosa inicialmente, la recomendación es comenzar con 20 mmHg e ir aumentando la compresión en función de la tolerancia del paciente. Con la progresiva reducción de la inflamación, la tolerancia será mayor. Si el paciente tiene arteriopatía de base, el tipo de compresión se adaptará a ésta (ver post La compresión es clave en el tratamiento de las heridas en las piernas)
2. Promoción de un microambiente adecuado en lecho, bordes de la herida y piel perilesional
Como en cualquier úlcera crónica, la selección del tipo de apósito y la frecuencia de curas dependerá del estado del lecho y piel perilesional.
El corticoide tópico, al igual que el sistémico, es el tratamiento etiológico de elección del pioderma gangrenoso. De hecho, en ciertos casos es suficiente con la aplicación de corticoide de potencia alta en crema o pomada, sin ser necesario asociar tratamiento sistémico. El tacrolimus, inhibidor de la calcineurina tópico, es una alternativa eficaz y segura al corticoide tópico.
En cada cura ha de hacerse una evaluación sistemática y holística que permita detectar y tratar precozmente la posible causa de una mala evolución (ver post “El triángulo de evaluación de las heridas: más allá del borde de la úlcera”). Si aparece mayor dolor, extensión de la lesión y eritema perilesional, además de pensar en una mala respuesta al tratamiento, siempre hay que valorar la posibilidad de sobreinfección (cuyo riesgo está aumentado en estos pacientes por el tratamiento inmunosupresor)
3. Terapia de presión negativa e injertos cutáneos
Las tasas de cicatrización completa con los tratamientos inmunosupresores clásicos (predominantemente corticoides orales y ciclosporina) no alcanzan el 50% a los 6 meses. A pesar de que diferentes fármacos biológicos puedan ser una alternativa eficaz en los casos no respondedores, el problema no es sólo controlar la actividad del pioderma, sino también la reparación de todo el tejido perdido.
Una vez controlada la actividad inflamatoria destructiva, la estrategia para facilitar la formación de tejido de granulación y promover la epitelización será similar a la que empleamos en heridas de otras etiologías. Por lo tanto, la terapia de presión negativa y los injertos de espesor parcial finos serán buenas alternativas, aisladas o en combinación, para acelerar la cicatrización. Este beneficio se describe en casos y pequeñas series publicadas en la literatura.2,3 En nuestra consulta, como os podéis imaginar, el tipo de injerto que empleamos habitualmente en estos casos es el injerto en sello ?
4. Sevoflurano tópico
El control analgésico es un pilar fundamental del tratamiento de las heridas por pioderma gangrenoso, que son lesiones muy dolorosas. La irrigación tópica de sevoflurano es una opción muy interesante en estos pacientes. Además, como comentamos en el post “Habías oído hablar del uso tópico del sevoflurano en heridas”, este derivado halogenado del éter tendría no sólo un efecto analgésico, sino también antiinflamatorio y promotor de la cicatrización (por su acción vasodilatadora).
La combinación secuencial de sevoflurano, terapia de presión negativa ambulatoria e injertos en sello es una constante en nuestra consulta.
5. ¿Es realmente un pioderma gangrenoso?
Siempre que una úlcera diagnosticada como pioderma gangrenoso no responda a un tratamiento inmunosupresor adecuado, además de plantearnos que pueda ser un pioderma resistente a tratamiento, que precise asociación o cambio a otros fármacos, nos tenemos que preguntar “¿es realmente un pioderma gangrenoso?”
De hecho, más de un 10% de las úlceras diagnosticadas como pioderma gangrenoso son realmente otro tipo de lesiones4… Entre ellas, por ejemplo, vasculitis, úlcera de Martorell, síndrome antifosfolípido e, incluso, úlceras facticias, que también son un diagnóstico de exclusión (ver post “Úlcera artefacta: un grito silencioso de socorro”)
Con el objetivo de dejar de considerar el pioderma gangrenoso como diagnóstico de exclusión, se han publicado diferentes consensos de expertos sobre posibles criterios diagnósticos. La propuesta más reciente incluye, como vemos en el cuadro, 1 criterio mayor (infiltrado neutrofílico en la biopsia) y la presencia de 4 de los 8 criterios menores, con una sensibilidad y especificidad del 86% y 90%, respectivamente.5
Acabo este post con mi más sincero agradecimiento a los organizadores y participantes del VI Congreso Nacional y V Internacional de Atención al Paciente con Heridas por el enorme cariño, amabilidad y hospitalidad con que me han acogido en Medellín. ¡HA SIDO UNA EXPERIENCIA FANTÁSTICA!
Referencias:
- Weenig RH, Davis MD, Dahl PR, Su WP. Skin ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med. 2002 Oct 31;347(18):1412-8.
- Maverakis E, Ma C, Shinkai K, Fiorentino D, Callen JP, Wollina U, et al. Diagnostic Criteria of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum: A Delphi Consensus of International Experts. JAMA Dermatol.2018 Apr 1;154(4):461-466.
Dra Elena, quería preguntar sobre su experiencia cuanto es el tiempo que podría utilizarse el corticoide tópico en este tipo de heridas.. Y Sobre la aplicación del sevoflurano, cual sería la técnica, procedimiento y frecuencia de administración?
Hola María Magdalena: Podría emplearse desde la aparición de la lesión hasta su completa epitelización. Sobre la aplicación del sevoflurano no hay publicaciones específicas en pioderma gangrenoso, pero se seguiría el mismo protocolo utilizado en otro tipo de heridas (https://elenaconde.com/habias-oido-hablar-del-uso-topico-del-sevoflurano-en-heridas/). La frecuencia de aplicación, al igual que en heridas de otras etiologías, dependerá del control del dolor.
Hola quería saber si tiene clínica o hospital en cuál sería para poder tratar unas heridas de mi madre q lleva 6 meses y nadie nos da solucion
Hola Cristina: Desarrollo mi actividad clínica en el Centro de Especialidades Vicente Soldevilla y en el Hospital Universitario Infanta Leonor, en Madrid, pertenecientes al Sistema Nacional de Salud