“¿Cómo cubres la zona donante?” Esta es una pregunta que siempre surge cuando hablo de la técnica del injerto en sello que hacemos en nuestra consulta. Y es una pregunta esencial, ya que tenemos que optimizar el cuidado de esa nueva herida que hemos generado para curar otra, evitando el dolor, controlando el sangrado, el exudado y favoreciendo una rápida epitelización completa.
La idea de escribir este post me ha surgido al leer una reciente revisión sobre los apósitos utilizados en la zona donante.1
Antes de continuar, como recordatorio, el tipo de injerto cutáneo de piel parcial fino más generalizado es el injerto en malla obtenido con dermatomo. Sin embargo, en nuestra consulta, en la que tratamos predominantemente heridas en pierna, empleamos el injerto en sello (Ver post: “Tipos de injertos para cubrir heridas crónicas: cuál elegir»). Los injertos se pueden obtener con punch, hoja de bisturí o cureta.
El sangrado en los tres casos será puntiforme porque llegamos hasta dermis papilar (ver post: “Diferencias entre los injertos epidérmicos y dermo-epidérmicos en sello”). La presencia de múltiples terminaciones nerviosas libres en la unión dermo-epidérmica, que quedan expuestas o dañadas tras la obtención del injerto de piel fino, explica el dolor en la zona donante.
A pesar de las diferentes técnicas de obtención de los injertos de piel parcial finos, las recomendaciones de manejo de la zona donante son válidas para todos.
Dado que no hay consenso y, en función del centro, el protocolo de cuidado de la zona varía, vamos a ver primero qué dicen los estudios. Posteriormente, os comentaré lo que hacemos en nuestra consulta de heridas.
Volvamos a la revisión1 diseñada para responder a la interesante pregunta: ¿qué apósito es más eficaz para reducir el dolor y acelerar la cicatrización de la zona donante de injerto? En la revisión se incluyeron 35 artículos (desde ensayos clínicos hasta series de casos). Todos los estudios utilizaron escalas de medida del dolor, pero el tipo de escala y el momento de la medición fue muy variable. En ningún trabajo se detallaron los fármacos utilizados para aliviar el dolor, una variable esencial en este tipo de estudios. La definición de cicatrización completa también varió entre los estudios. Volviendo a la pregunta objetivo de la revisión, y teniendo en cuenta las limitaciones del estudio para realizar comparaciones, ningún apósito ha mostrado superioridad. Sin embargo, de esta revisión se extraen conclusiones interesantes:
- La mayoría de trabajos que comparan la cura seca con el uso de apósitos diseñados para mantener un ambiente con humedad adecuada en el lecho, hallan un mejor control del dolor y una cicatrización más rápida en el segundo grupo.
- A pesar de que un apósito parezca reducir más el dolor en los primeros días tras el procedimiento, hay que tener en cuenta su poder de absorción y la consiguiente frecuencia de cambio de apósito necesaria hasta la epitelización completa. Por ejemplo, un ensayo clínico2 que compara la lámina de poliuretano con el alginato, subraya que, a pesar de que el primero muestre un mayor efecto analgésico inicial, el poder hemostático y la gestión del exudado con menor número de cambios de apósito del alginato hace que éste sea una alternativa interesante, a pesar de que no haya diferencias significativas en el tiempo hasta la epitelización completa (21,9 días en el grupo del film de poliuretano vs 18,8 en el de alginato).
- El apósito secundario también es importante para regular el microambiente de la herida y no se suele detallar en los estudios.
- Según va evolucionando el proceso de cicatrización, sería interesante cambiar el tipo de apósito, en función de las necesidades de la herida y del paciente, siempre priorizando su confort.
“Una epitelización rápida y el control del dolor” ese ha de ser nuestro objetivo con la zona donante. Antes de hablaros de nuestra experiencia, os voy a comentar una estrategia muy interesante que se acaba de publicar: trocear en fragmentos muy pequeños los restos del injerto laminar (las heridas son irregulares y suele haber tejido sobrante tras su extracción), hacer una masa con ellos y colocarla sobre la zona dadora previamente a la cobertura con una lámina de alginato.3 Los autores presentan una serie de 96 pacientes, con un grupo de tratamiento y otro control. Se halló una reducción media de 4 días hasta la epitelización completa (9,1 en el grupo de tratamiento y 13,1 días en el control), independientemente del tamaño del área donante. El beneficio en la epitelización podría asociarse con los queratinocitos, factores de crecimiento y otras citoquinas liberados sobre el lecho. De hecho, este es el comportamiento que también podrían tener los injertos en sello que, a pesar de que no prenden en el lecho de la herida, observamos que aceleran la cicatrización. Sin duda, ¡la excelente propuesta de estos autores es una manera muy eficiente de no malgastar tejido!
Y ahora, ¡bienvenidos a nuestra sala de curas! Esta es la mesa con el material necesario para obtener los injertos (en este caso con hoja de bisturí) y cubrir la zona donante. Utilizamos láminas de alginato como apósito primario (que solemos aplicar en varias capas) y gasa con adhesivo como secundario. Siempre intentamos que la colocación de los apósitos haga presión local.
A veces, en las primeras curas, que siempre intentamos espaciar al máximo, el paciente refiere prurito en la zona donante. Al retirar el alginato, siempre con cuidado (si está pegado lo humedecemos para que se desprenda de manera atraumática), podemos encontrarnos con eritema brillante y edema limitado al área donante.
Esta reacción inflamatoria la manejamos aumentando la frecuencia de curas y aplicando corticoide tópico. Si aparece precozmente y las heridas están sangrantes, exudativas y siguen precisando cobertura con alginato, en cada cura aplicamos una solución de corticoide de potencia media en forma de fomento. Cuando la mayoría de las heridas está en fase de costra, el paciente puede aplicar un corticoide de potencia media en crema por las noches durante 5-7 días, sin precisar cobertura con apósito.
De manera preventiva, ya que su aparición es más frecuente cuando realizamos injertos en áreas extensas o si el paciente ha presentado esta reacción en procedimientos previos, aplicamos el corticoide en fomento inmediatamente después de la obtención de los injertos.
Si ya no hay sangrado y las heridas están cubiertas por costra, hay diferentes opciones para acelerar la epitelización y disminuir las molestias en la zona. Una de ellas es aplicar cremas reparadoras con ácido hialurónico (ver post “ El porqué del boom del ácido hialurónico en las heridas”), zinc (ver post “¿Por qué utilizamos zinc tópico en las heridas y la piel perilesional”) u otros principios activos pro-cicatrizantes y anti-inflamatorios hasta la epitelización completa (normalmente en 2-3 semanas), momento en el que el paciente comenzaría a aplicarse su crema emoliente habitual.
Este es un ejemplo del típico aspecto clínico de la zona dadora el día del procedimiento, a las 2 semanas, 3 y 6 meses después. La cicatriz no suele ser palpable y su coloración final depende del fototipo, la edad del paciente y la duración del proceso inflamatorio hasta la cicatrización.
En muchas ocasiones injertamos lechos que no son óptimos, por lo que la herida puede precisar que se repita el procedimiento varias veces. Esto no es un problema para los pacientes, ya que el injerto en sello es una técnica muy bien aceptada y tolerada, que realizamos en la propia sala de curas. Este es un ejemplo de una zona donante de la que se acaban de obtener injertos, adyacente a una zona cicatricial donde se había realizado el procedimiento unos meses antes.
Esta es nuestra experiencia ¿Qué cobertura de la zona donante realizas tú?
Referencias:
Excelente explicación como siempre
Gracias, Lorena:)
Nosotros en argentina utilizamos apósitos de tela de hilo de plata pura al 99 %, que calma el dolor y acelera el proceso de cierre, previniendo infecciones.
Hola Ernesto: Muchas gracias por tu interesante aportación.
Gracias Doctora por todo lo que aporta.
¿En qué casos recomendaría el uso de la bioingeniería utilizando matriz celular?
Saludos.
Buenos días Juan Pablo:
En nuestra consulta no utilizamos sustitutos cutáneos celulares obtenidos por biotecnología. Los acelulares los empleamos en heridas extensas para promover la granulación previamente a la cobertura con injerto.
Hola Elena. Soy Evangelina del congreso, pelo rosa, jaja. Me encantan tus publicaciones y está está fenomenal. Por cierto si hacéis un curso de injertos me gustaría saberlo por si podría realizarlo. Un beso. Espero volver a verte pronto
Hola Evangelina: Muchas gracias por tu comentario. Seguro que coincidimos pronto en algún evento:)
!Buenas tardes Elena¡
Primero darte las gracias por tu trabajo, por llevar a cabo esta pagina tan interesante.
Me llamo Esperanza y soy Enfermera.
Con respecto al tipo de apósito a utilizar para la zona dadora, mi practica me dice que es bueno un ap. de lamina de silicona que evita la adherencia y protege el lecho de traumatismos; si se pega demasiado el alginato, es que no esta siendo utilizado de forma adecuada, el exudado es escaso y quizás sea lo que traumatice demasiado el lecho y produzca molestias al paciente por esa adherencia y provoque los signos inflamatorios de bordes en este caso, y seria suficiente con esa lamina de silicona y una espuma o bien un ap. normal de gasa como secundario, quizas lo ideal si teneis en el servicio un ap. de espuma de poliuretano con borde adhesivo de con maya de silicona.
Muchas gracias
Buenos días Esperanza:
¡Muchas gracias por tu interesante aportación!
Hola Elena sigo tu bloc y este post me parece muy interesante pero cuando hablas de corticoide en fomento no se que corticoide utilizas me gustaría que me dieras algún nombre concreto. Yo creo que seria una opción de apósito poner una malla vaselina y un apósito de poliuretano encima así crearíamos un ambiente húmedo en la herida y el apósito no se adhiere.