Una úlcera tumoral puede presentarse en 2 contextos diferentes:
- Malignización de una úlcera crónica de larga evolución
- Tumor cutáneo primario ulcerado
La transformación maligna de una úlcera crónica, también conocida como úlcera de Marjolin (fue el 1º que lo describió, en 1828), se desarrolla en úlceras de larga evolución y en su mayoría son carcinomas epidermoides. Estos tumores tienen alto riesgo metastásico (Baldursson, 1995). Pueden aparecer sobre heridas abiertas o en zonas cicatriciales (ej. Quemaduras tratadas con injertos). Su patogenia no está clara, pero se han sugerido diferentes mutaciones celulares, factores carcinogénicos y un ambiente inmunológicamente aislado.
Por otro lado, no es infrecuente que tumores cutáneos que aparecen de novo y se ulceran, simulen úlceras cutáneas crónicas. Los más habituales son el carcinoma basocelular y el epidermoide (los cánceres cutáneos más frecuentes). El melanoma, linfoma o los sarcomas son más raros. El carcinoma basocelular se presenta, de manera característica, con borde perlado bien delimitado.
Las úlceras tumorales están infradiagnosticadas y el retraso en su diagnóstico (lo habitual es que sea de años) puede ensombrecer el pronóstico. Misciali (2013) halló una prevalencia de úlceras tumorales del 4% al realizar biopsia de manera sistemática a 257 úlceras crónicas consideradas de origen vascular.
Un estudio prospectivo reciente (Senet, 2012) sugiere que la sospecha de malignidad ha de ser elevada ante una úlcera cutánea de pierna con excesivo sangrado y tejido de hipergranulación en bordes, y que no cura en tres meses a pesar de un tratamiento adecuado. En este trabajo, un 10,4% de las úlceras crónicas con estas características, consideradas previamente como úlceras vasculares, son lesiones neoplásicas.
En la anamnesis es importante preguntar al paciente o su cuidador si previamente a la aparición de la úlcera tenía una herida que formaba costra y no se curaba, una placa roja, un bulto…
Las guías actuales recomiendan la realización de biopsia tras 6 semanas-3 meses de tratamiento de una úlcera recalcitrante. No debemos tener miedo a realizar biopsias de úlceras crónicas, ya que se trata de un procedimiento simple, rápido, seguro, que no empeora el proceso de cicatrización , no aumenta el riesgo de infección, y la zona biopsiada cura en poco tiempo (Panuncialman, 2010). La muestra recogida ha de ser grande (6 mm), profunda y de varios sitios (borde y fondo). En caso de obtener un resultado negativo, si la sospecha clínica de neoplasia es elevada, han de hacerse biopsias repetidas para confirmar el diagnóstico.
El tratamiento de estos tumores es normalmente multidisciplinar. Ha de realizarse una extirpación quirúrgica con márgenes amplios y la reconstrucción suele requerir injerto. Si el defecto a cubrir es muy extenso, o en localizaciones especiales, se pueden emplear sustitutos cutáneos. En casos con elevado riesgo metastásico, como el carcinoma epidermoide que se desarrolla sobre una úlcera crónica, ha de hacerse un estudio de extensión previo al tratamiento, pudiendo ser necesaria la amputación de la pierna y otros tratamientos adyuvantes.
Si quieres leer más y ver alguna foto, este enlace puede resultarte interesante: http://www.phlebolymphology.org/cutaneous-cancers-and-chronic-leg-ulcers/
Referencias:
Muchas gracias por este tema, corto pero muy bueno; sobretodo este párrafo: «…3 meses de tratamiento de una úlcera recalcitrante. No debemos tener miedo a realizar biopsias de úlceras crónicas, ya que se trata de un procedimiento simple, rápido, seguro, que no empeora el proceso de cicatrización , no aumenta el riesgo de infección, y la zona biopsiada cura en poco tiempo (Panuncialman, 2010). La muestra recogida ha de ser grande (6 mm), profunda y de varios sitios (borde y fondo). En caso de obtener un resultado negativo, si la sospecha clínica de neoplasia es elevada, han de hacerse biopsias repetidas para confirmar el diagnóstico…». Muy importante para todos los dermatólogos.