¿Por qué utilizamos tanto alginato en nuestra consulta de heridas?

La lámina de fibras de alginato es, sin duda alguna, el apósito más utilizado en nuestra consulta de heridas, en la que tratamos sobre todo úlceras de pierna, predominantemente venosas.

La idea de dedicarle una entrada en el blog a nuestro apósito predilecto me surgió durante el reciente XII Simposio Nacional sobre úlceras por Presión y Heridas Crónicas en Valencia (en el que, por cierto, disfruté muchísimo aprendiendo y compartiendo). Muchos me preguntasteis sobre los apósitos que uso habitualmente y me di cuenta de que nuestro apósito estrella, a pesar de estar mencionado en múltiples entradas, no era el protagonista de ninguna.

Antes de continuar me gustaría subrayar que la evidencia disponible no muestra superioridad de ningún apósito sobre otro en las úlceras venosas. Escribir esta entrada es una oportunidad para compartir las observaciones que realizamos en la consulta.

¿Por qué la lámina de fibras de alginato es nuestro elegido?

Para entender esta condición de favorito,  vamos a empezar con un poco de bioquímica.

Las fibras de alginato son polisacáridos naturales derivados de algas pardas (Phaeophyceae), formados por glucuronato y maluronato. Se trata de biopolímeros biodegradables, biocompatibles, no inmunogénicos ni tóxicos y económicos.¹ El alginato tiene  diferentes aplicaciones en la industria textil, alimentaria, química y farmacéutica por su capacidad de formar fibras y geles al agregarse sales de calcio u otros iones.² Aunque esta entrada está dedicada a las fibras de alginato en lámina o en tira, este polímero también puede encontrarse entre los componentes de otras clases de apósitos, como los hidrogeles. Su efecto beneficioso en la cicatrización, hemostático y absorbente, se descubrió a principios del siglo XIX, gracias a las observaciones realizadas por los marineros, que empleaban habitualmente algas para cubrir sus heridas. De hecho, tradicionalmente esta práctica de cuidado de heridas con algas pardas se denominaba “la cura del marinero.”¹

Volviendo a la actualidad, los apósitos con fibras de alginato tienen un uso extendido en heridas muy exudativas, ya que se ha demostrado que pueden absorber grandes cantidades de exudado, hasta 20 veces su peso.

¿A qué se debe el poder absorbente y hemostático de los apósitos de fibras de alginato?

Para responder a esta pregunta debemos hacer uso del purismo lingüístico. Aunque habitualmente nos referimos a estos apósitos como “alginato”,el nombre correcto sería “alginato cálcico”. Y es que son estos iones calcio (Ca²⁺), que están unidos al polisacárido, los responsables de estos dos efectos del apósito.

Su gran poder de absorción se debe a que los iones sodio (Na²⁺) presentes en el exudado se intercambian por iones calcio (Ca²⁺) del apósito y se forma un gel de alginato sódico.² Este gel se adapta a la superficie de la herida, vehiculiza factores de crecimiento y células promotoras de la cicatrización, y sigue absorbiendo exudado hasta que se satura. Las propiedades físico-químicas del gel formado dependen de la proporción de glucuronato (G) y maluronato (M) que contenga el alginato y del ordenamiento de estos carbohidratos en el polímero (cadenas de M ó G consecutivos, o MG alternos).² Los apósitos de fibras de alginato ricas en glucuronato hacen geles más resistentes.

En la consulta utilizamos las láminas de alginato como apósito primario o secundario. Cubrimos normalmente con gasas y, dado que la absorción es horizontal, en heridas muy exudativas:

– Aplicamos sobre el lecho una solución de sulfato de zinc al 0,1% en fomento (empapamos compresas en dicha solución y las mantenemos en la herida y piel perilesional durante 10 minutos). Ver post “¿Por qué utilizamos zinc tópico en las heridas y piel perilesional?”

– Colocamos varias láminas de alginato superpuestas (intentando que las primeras no sobrepasen la superficie de la herida).

– Protegemos la piel perilesional con crema barrera.

– Aumentamos la frecuencia de curas.

El calcio presente en el apósito también es el responsable de su propiedad hemostática, ya que se comporta como un factor de la coagulación, principalmente promoviendo la activación y agregación plaquetaria.¹

A la hora de fabricar apósitos, a las fibras de alginato cálcico se le pueden añadir otros iones, como es el caso de la plata, con su consiguiente potencial efecto antibacteriano (Ver post: ”La plata en las heridas cutáneas”).

¿Qué dicen los estudios, las guías y los libros sobre el uso de los apósitos con fibras de alginato cálcico?

Las revisiones sistemáticas diseñadas con el objetivo de comparar el beneficio de diferentes apósitos en las úlceras venosas concluyen que no hay evidencia de que ningún apósito sea superior al resto para acelerar la cicatrización.^3,4 Sin embargo, los estudios incluidos en estas revisiones  son escasos y de baja calidad. Por tanto, se necesitarían estudios bien diseñados para obtener conclusiones sobre el impacto real del uso de los diferentes productos.

Ante esta falta de evidencia, las guías normalmente recomiendan que el apósito se seleccione en función del exudado, piel perilesional, la frecuencia de curas, las preferencias del paciente y su coste-efectividad.⁵

Y ¿qué nos encontramos en los libros? Este es el listado de indicaciones más frecuente para las fibras de alginato cálcico:¹

1. Heridas levemente sangrantes, por su poder hemostático (p. ej. Tras desbridamiento cortante).
2. Heridas muy exudativas, por su acción absorbente.
3. Heridas con fondo irregular, por su capacidad de adaptación al lecho.

Siempre se subraya que la frecuencia de cambio de apósito dependerá del exudado. Se recomienda que no se utilice en heridas con poco exudado y, si está seco y adherido en el lecho, que se humecte para que se gelifique y así evitar una retirada traumática.

¿Qué nos dice la experiencia?

Nuestra experiencia con el uso de fibras de alginato cálcico en la consulta apunta a que su interés no se limita a las indicaciones recogidas tradicionalmente en la literatura.

Nosotros utilizamos este apósito en toda situación en la que queramos simular una “costra fisiológica” para promover la cicatrización. A más de uno le extrañará esta afirmación, porque muchos tendréis en mente el axioma: “las costras han de retirarse siempre”. Sin duda alguna, si al presionar o intentar desplazar la costra hay datos de pus subyacente o la costra es gruesa con presión en el lecho o se desprende fácilmente, hay que retirarla. Pero, ¿acaso las heridas agudas no cierran con la formación de una costra que se acaba desprendiendo sola y, si la retiramos precozmente puede retrasar la cicatrización? No hay que olvidar que las costras son depósitos de exudado seco y restos celulares que, en ausencia de infección, se comportan como una capa protectora que mantiene las condiciones microambientales óptimas para la cicatrización.

Ahora vamos a hablar de dos aplicaciones en las que la observación clínica diaria nos indica que la lámina de fibras de alginato cálcico es interesante:

Erosiones y úlceras superficiales en contexto de flebolinfedema (insuficiencia venosa crónica y linfedema secundario). Estas lesiones suelen ser múltiples y muy exudativas.

Habitualmente aplicamos crema de corticoide de potencia media en las heridas y en la piel perilesional, cubrimos con alginato, gasas y vendaje compresivo (Ver post “La insuficiencia venosa desde una perspectiva dermatológica”). Si es difícil la retirada de restos de fibras de alginato entremezclados con las escamo-costras formadas, los dejamos, y en la siguiente cura normalmente son más fácilmente desprendibles.

2. Zona donante (Ver post “¿Qué apósito elijo para cubrir la zona donante de injerto?”) y zona receptora de injertos en sello(Ver post: “Tipos de injertos para cubrir heridas crónicas: cuál elegir” ).En la siguiente imagen muestro la evolución de diferentes heridas cubiertas con injertos en sello. Normalmente espaciamos las curas 5-7 días. Las fotos de la fila superior corresponden a las primeras curas y, las de la fila inferior, a la fase final de formación de costra, con epitelización prácticamente completa.

A pesar de que estas lesiones se pueden cubrir con diferentes interfases atraumáticas y el alginato como  apósito secundario, la experiencia nos dice que el alginato como apósito primario es una buena opción, desde el primer día, ya que sus fibras se entremezclan con el exudado rico en queratinocitos y factores de crecimiento, creando una costra que favorece la epitelización. No ha de retirarse este material amarillo-blanquecino entre los injertos y en las zonas sin prendimiento óptimo. La lámina de alginato cálcico se comporta como una matriz para vehiculizar las células y factores de crecimiento que están en ese material. Como vemos en las fotos, la coloración de los injertos varía en función de su prendimiento (los rosado-violáceos son los que presentan mayor angiogénesis). El éxito del procedimiento radica en espaciar las curas y tocar lo menos posible el lecho durante las mismas para no modificar el microambiente pro-cicatrización. Por tanto, en los casos de heridas injertadas, la retirada ha de ser especialmente cuidadosa. Si quedan fibras adheridas, no las retiramos y esperamos a que se desprendan las costras formadas en las siguientes curas.

En la  siguiente imagen vemos, ex vivo, la lámina de alginato sin utilizar, la lámina gelificada tras humedecerse y el aspecto costroso del apósito tras haberse secado. Como se observa en las fotos del alginato sobre la herida injertada (procedimiento realizado 7 días antes), para retirar el apósito adherido a la lesión, lo humedecemos con agua del grifo o suero fisiológico y, una vez gelificado, lo desprendemos en bloque.

Si utilizamos dispositivos portátiles de terapia de presión negativa  para favorecer el prendimiento de los injertos en localizaciones o situaciones complicadas  (Ver post: “Los injertos en sello y la terapia de presión negativa: una pareja de éxito”) también solemos cubrir la lesión injertada con láminas de alginato antes de colocar el dispositivo.

A pesar de que el protagonista de esta entrada sea el alginato, también he mencionado al resto de actores principales de la consulta, es decir, los injertos en sello, el corticoide, la terapia de presión negativa y, por supuestísimo, la terapia compresiva. Aprovecho para recordaros que el 13 de diciembre tendrán lugar  las II Jornadas Europeas de la Úlcera Venosa y la Compresión. ¡Únete a #Misión Compresión!

Referencias:

1. Flanagan M. Principles of wound management. Wound healing and skin integrity. In: Flanagan M (ed) Wound Healing and Skin Integrity. Wiley-Blackwell, Oxford; 2013.
2. Aderibigbe BA, Buyana B. Alginate in Wound Dressings. Pharmaceutics. 2018 Apr 2;10(2). pii: E42.
3. Saco M, Howe N, Nathoo R, Cherpelis B. Comparing the efficacies of alginate,foam, hydrocolloid, hydrofiber, and hydrogel dressings in the management of diabetic foot ulcers and venous leg ulcers: a systematic review and meta-analysis examining how to dress for success. Dermatol Online J. 2016 Aug 15;22(8).
4. O’Meara S, Martyn-St James M, Adderley UJ. Alginate dressings for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 19;(8):CD010182.
5. Franks, P., Barker, J., Collier, M. et al. Management of patients with venous leg ulcer: challenges and current best practice, J Wound Care, 25; 6, Suppl, 1–67.