¿Habías oído hablar del uso tópico del sevoflurano en heridas?

Si nunca habías oído hablar de esta alternativa de tratamiento para úlceras dolorosas, seguro que mientras lees este post te viene a la cabeza algún paciente que se podría beneficiar de su uso.
Nuevamente, la curiosidad científica y la motivación de Carmen Alba Moratilla han sido importantes motores en mi toma de contacto con esta alternativa terapéutica, que he podido llevar a la práctica gracias a la colaboración del Dr. Afredo Abad, jefe de Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Infanta Leonor. Nuestra experiencia es reciente y, por tanto muy limitada, pero los hallazgos están en la línea de lo descrito por otros autores, que ahora veremos.

El dolor es uno de los principales factores limitantes de la calidad de vida de las personas con heridas crónicas de pierna y, en muchos casos, un reto terapéutico para el personal sanitario. El miedo a tener dolor durante las curas puede desencadenar ansiedad anticipatoria, que produce mucho sufrimiento en estos pacientes. Antes de buscar la solución en diferentes fármacos analgésicos, lo primero es identificar la causa del dolor, sobre todo si ha aumentado de manera aguda, ya que puede ser signo de infección, de una inadecuada compresión, con puntos de presión excesiva o mal control del edema y exudado, o de eccema de contacto por los productos utilizados. Aunque cualquier herida en pierna, independientemente de su causa, puede ser dolorosa, el tipo de dolor puede orientarnos en el diagnóstico etiológico.

Los efectos secundarios inherentes a los analgésicos por vía sistémica complican la toma de decisiones sobre la mejor estrategia de tratamiento, especialmente en los pacientes de mayor edad o con múltiples comorbilidades. A pesar de que se están desarrollando y comercializando apósitos con potencial efecto analgésico tópico, en nuestra práctica clínica el abanico de productos disponibles es muy limitado y normalmente se reduce a la crema de lidocaína/prilocaína (EMLA), cuya eficacia analgésica durante el desbridamiento cortante ha sido evidenciada en diferentes ensayos clínicos.¹ La formulación magistral nos permite vehiculizar la morfina en un hidrogel para poder aplicarla tópicamente. Sin embargo, a pesar de que el efecto analgésico de la morfina tópica en heridas se ha descrito en series de casos, los escasos ensayos clínicos realizados, con pequeño tamaño muestral entre otras limitaciones, no detectan diferencias estadísticamente significativas con respecto a placebo.² Por otro lado, se ha descrito el efecto analgésico de terapias avanzadas como el plasma rico en plaquetas o los injertos en sello que, como hemos comentado en el post EWMA 2017: hablemos de lo importante para el paciente, son especialmente beneficiosos en la úlcera isquémica hipertensiva de Martorell, que es enormemente dolorosa.

De hecho, mi primer contacto con el sevoflurano tópico ha sido en una paciente con úlceras de Martorell en ambas piernas, con exposición de tendón y hueso, con dolor incoercible a pesar de tratamiento con mórficos y gabapentina. Esta primera experiencia no pudo ser más exitosa, ya que tras aplicaciones semanales durante un mes, con excelente control analgésico desde la primera sesión, pudimos microinjertar y conseguir la epitelización completa de las heridas. Bueno, vamos a lo que os interesa: ¿Qué es y cómo actúa el sevoflurano en las heridas?

El sevoflurano es un anestésico general inhalatorio del grupo de los éteres halogenados indicado en la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Es un líquido volátil incoloro, comercializado en frascos de 250 ml, que se vaporiza para su uso como gas anestésico. A pesar de que tradicionalmente se ha asumido que la acción analgésica de los anestésicos halogenados es exclusivamente central, también se le conoce una acción analgésica a nivel periférico. Este efecto, que es dependiente de la concentración, se debe a que, al aplicarse localmente, el sevoflurano puede alcanzar una presión parcial suficiente para bloquear los nociceptores periféricos. Por lo tanto, se puede usar de manera compasiva en su forma líquida, como anestésico local, aplicado mediante irrigación en heridas dolorosas.³

Aunque los estudios publicados en la literatura son en su mayoría casos aislados o series cortas, los resultados son prometedores.^3-6 El beneficio del sevoflurano tópico parece no limitarse a su efecto analgésico, que aparece prácticamente de manera inmediata y posibilita un desbridamiento cortante eficaz. Se ha propuesto que puede producir una aceleración de la cicatrización debido a su efecto vasodilatador y, a pesar de desconocerse su mecanismo de acción, se ha detectado acción bactericida in vitro contra cepas multiresistentes de S. Aureus, P. Aeruginosa y E.Coli.⁷

El beneficio-riesgo es muy favorable ya que, como efecto secundario, sólo se ha descrito prurito y eritema perilesional tras la aplicación. A pesar de que no se han medido sus niveles en sangre, no se han registrado efectos sistémicos tras su uso local.

La primera serie de casos⁶ publicada incluye 9 pacientes con úlceras venosas dolorosas refractarias al tratamiento analgésico sistémico, en las que se empleó sevoflurano tópico. La media de curas por paciente fue de 8 (rango: 4-13), pero los autores no concretan la frecuencia de las mismas. La irrigación del lecho de la herida se realizó con a 1 mL/cm2 de sevoflurano líquido, aproximadamente, siempre tras lavado con suero fisiológico. Todos los pacientes experimentaron una rápida reducción del dolor en reposo (menos de 2 minutos), que se mantuvo en el tiempo, una media de 10 horas. Esta disminución del dolor, medida mediante una escala verbal de dolor (0-10) fue clínica y estadísticamente significativa en todas las aplicaciones (6 puntos de media de reducción del dolor). En 4 pacientes se obtuvo la cicatrización completa de la herida.

Otros autores españoles⁵ confirman el beneficio de la aplicación de sevoflurano tópico en heridas recalcitrantes dolorosas. Refieren haber tratado 36 pacientes con excelente control del dolor en el 94% de los casos, de manera inmediata y mantenida en el tiempo (duración variable entre 2 y 48 horas). No hallaron pérdida de eficacia con el tiempo (rango de tratamiento entre 3 y 24 meses).

Recientemente se han publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado⁸ diseñado para evaluar el impacto del uso de sevoflurano tópico en el dolor, la dosis diaria de opiáceos y el tamaño de la herida. En el grupo control (tratamiento con cura convencional) se incluyeron 10 pacientes con úlceras de pierna, mientras que 5 se asignaron al grupo de tratamiento. La frecuencia de irrigaciones de sevoflurano (1ml/cm²) varió entre 1-4 al día, con el objetivo mantener una puntuación de dolor (EVA dolor) menor de 3. El tratamiento se realizó durante 90 días. Entre las limitaciones del estudio se encuentran el pequeño tamaño muestral, las diferentes características basales entre grupos y la variabilidad inherente a la aplicación del producto por diferentes personas (personal sanitario y el propio paciente). Se halló una reducción  estadísticamente significativa en el dolor, toma de opiáceos y en el área de la herida en el grupo de tratamiento. Como efecto secundario leve, ya descrito por otros autores y que nosotros también hemos observado, en 4 de los 5 pacientes en tratamiento con sevoflurano apareció enrojecimiento perilesional.

Quedan muchas preguntas en el aire que encontrarán respuestas con el tiempo, gracias a la experiencia y a la realización de más estudios experimentales. Entre otras, están las siguientes: ¿qué dosis y qué frecuencia de aplicación serían las óptimas?, ¿qué tipo de herida se beneficia más del tratamiento?, ¿qué medidas de seguridad han de exigirse para su uso?

¿Cuál es tu experiencia?

Aprovecho esta entrada en el blog para informaros sobre un curso intensivo sobre heridas que tendrá lugar en Madrid los días 27 y 28 de octubre. Estoy preparando los contenidos con mucha ilusión para que sea un “Finde de eSaludate” en el que disfrutemos mucho aprendiendo y compartiendo conocimientos.

¡Feliz verano a todos!

Referencias:
1. Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD001177. 
2. Bastami S, Frödin T, Ahlner J, Uppugunduri S. Topical morphine gel in the treatment of painful leg ulcers, a double-blind, placebo-controlled clinical trial: a pilot study. Int Wound J. 2012;9(4):419-27. 
3. Lafuente-Urrez RF, Gilaberte Y. Sevoflurane: a valid alternative for the treatment of vascular ulcers? Actas Dermosifiliogr 2014;105:202–3. 
4. Imbernón A, Blázquez C, Puebla A, Churruca M, Lobato A, Martínez M, Aguilar A, Gallego MA. Chronic venous ulcer treatment with topical sevoflurane. Int Wound J.2016;13(5):1060-2. 
5. Dámaso Fernández-Ginés F, Cortiñas-Sáenz M, Navajas-Gómez de Aranda A, Yoldi Bocanegra R, Sierra-García F. Reply: to Chronic venous ulcer treatment with topical sevoflurane by Imbernón et al. Int Wound J. 2017;14(3):591 
6. Gerónimo Pardo M, Martinez Serrano M, Martínez Molsalve A, Rueda Martínez JL. Usos alternativos del sevoflurano. Efecto analgésico tópico. Rev Electron Anestesia 2012; 4:181.
7. Martínez M, Gerónimo M, Crespo MD. Actividad bactericida del sevoflurano frente a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:120–1.

8. Dámaso Fernández-Ginés F, Cortiñas-Sáenz M, Mateo-Carrasco H, de Aranda AN, Navarro-Muñoz E, Rodríguez-Carmona R, Fernández-Sánchez C, Sierra-García F, Morales-Molina JA. Efficacy and safety of topical sevoflurane in the
treatment of chronic skin ulcers. Am J Health Syst Pharm. 2017;74(9):e176-e182.