Acaba de tener lugar el V Congreso de la World Union of Healing Societies (WUHS), una reunión mundial que se celebra cada 4 años. En esta ocasión la sede ha sido Florencia. El programa ha sido muy interesante, con una amplia variedad de temas tratados y los mayores expertos como ponentes. Será un placer poder compartir cosas que he aprendido o aspectos sobre los que he reflexionado estos días. Este post se centrará en el “Triángulo de la evaluación de las heridas”, una novedosa herramienta propuesta en el documento de posicionamiento de la WUWHS “Advances in wound care: the triangle of wound assessment”.
Los documentos de posicionamiento y de consenso de la WUWHS son informes que recogen recomendaciones y estrategias para la práctica clínica basadas en conclusiones extraídas de reuniones de grupos de trabajo de expertos. En el congreso nos los han proporcionado en papel, pero también se puede acceder a ellos desde este link: http://www.wuwhs2016.com/documents. En próximas entradas abordaremos puntos novedosos de otros de los documentos publicados.
¿Qué es el triángulo de la evaluación de las heridas?
Es una novedosa e intuitiva herramienta de evaluación que, además de prestar atención al lecho de la herida, destaca la importancia del borde y de la piel perilesional como claves para promover la cicatrización.
El objetivo es facilitar un registro protocolizado y eficiente de la evolución de las heridas en la historia del paciente y ayudar en la toma de decisiones de manejo.
¿Puede aplicarse a cualquier herida?
Sí, de hecho DEBERÍA utilizarse en la evaluación de todo tipo de heridas, ya que ayuda a identificar y corregir factores etiológicos que pueden estar alimentando el círculo vicioso que mantiene la herida abierta. Por ejemplo, facilitaría la detección de dermatitis de contacto, una insuficiente compresión en úlceras venosas o una inadecuada descarga en un pie diabético.
Si no hay signos de mejoría en 2-4 semanas, ha de derivarse a un especialista
¿Qué información debo registrar?
En todos los pacientes ha de incluirse la localización, duración, causa y medidas (diámetros máximos, profundidad) en la primera visita y sucesivas.
A continuación se señalan los puntos que deberían anotarse en cada uno de los 3 apartados (lecho, borde y piel perilesional), así como sus implicaciones en el manejo de las lesiones.
A continuación podéis encontrar la presentación sobre cuidados de pie diabético que he utilizado esta mañana en un curso monográfico en el Hospital del Sureste de Madrid. Como podréis comprobar, he integrado varios aspectos que ya han sido desarollados en diferentes entradas del blog. Como principal novedad, podéis encontrar las particularidades que surgen al aplicar la herramienta del Triángulo de la evaluación en este tipo de heridas.
Que bien expresas los problemas, felicidades
Tengo 51 años, diabético insulinodependiente desde los 13, con un control metabólico regular, varias patologías asociadas, directivo y abogado ejerciente desde hace veintisiete años.
A finales de 2011 se generó una úlcera neuropática en la zona de los huesos sesamoideos / primer metatarso de la planta de mi pie derecho, a la que no conferí importancia, tratándola como cualquier otra herida, hasta que alcanzó un diámetro de más de dos centímetros.
Tras un somero reconocimiento por el dermatólogo de guardia del principal hospital público de referencia en Madrid, ante mi historia clínica, lo extenso y profundo de los daños, la ausencia de pulso pedio y el riesgo de necrosis, se pidió interconsulta a cirugía vascular para evaluar la inmediata amputación tarsometatarsiana de la mitad del pie.
Me negué, saliendo del centro con una medicación antibiótica muy fuerte, muletas, desinfección diaria de la úlcera con betadine o clorhexidina, la prohibición de mojarla y los peores augurios.
Acudí a la más prestigiosa clínica privada universitaria de España, con curas domiciliarias por enfermería, descartando el dermatólogo la amputación. Su tratamiento, en consultas mensuales, fue desbridar con cureta los bordes y controlar primordialmente la sobreinfección mediante apósitos con plata y el estudio incesante del biofilm mediante cultivos, recetándome nuevos antibióticos y fungicidas en función del resultado de las analíticas. Incluso se pidió un estudio anatomopatológico de unos cuerpos sólidos hallados incrustados en el lecho, resultando ser «tejido óseo», hecho que les resultó inexplicable (véase, en este mismo blog, el post «¿POR QUÉ SE PRODUCEN CALCIFICACIONES EN LAS ÚLCERAS CUTÁNEAS CRÓNICAS», del 27 de abril de 2015.)
Sin mejoría en la cicatrización, en octubre de 2014, el dermatólogo de la clínica me derivó a la doctora Elena Conde, adscrita al Hospital Universitario Infanta Leonor.
La medicina privada me devolvió a la pública.
Tras la primera consulta con la doctora Conde, que fotografió la lesión y me pidió todas las anteriores imágenes, salí con recetas para utilizar de inmediato una órtesis a medida que redistribuyera el peso en la planta del pie y una bota de descarga («walker») que eliminara la presión sobre la úlcera, con la exigencia de volver semanalmente, enviándole fotos de la lesión para decidir el tratamiento tópico y el apósito más adecuado en cada momento de la evolución.
Su tratamiento se centraba en mimar el lecho para fomentar la granulación y la posterior epitelización, descartando focalizarlo en la fauna y flora del biofilm, aplicando apósitos interactivos y EPIfactor® en gel, un nuevo producto desarrollado por la doctora Conde en colaboración con un farmacéutico y un laboratorio, en aquel momento fórmula magistral.
Jamás, ninguno de los dermatólogos anteriores, prescribió plantilla, bota ni producto alguno dirigido a la epitelización del lecho y la cicatrización de la herida. Asumen de inicio que toda úlcera en un pie diabético es ínsitamente crónica, considerando que el fin óptimo del tratamiento es evitar la sobreinfección, la necrosis periférica y la posterior amputación, no la curación.
No son vulnólogos, dermatólogos especialistas en úlcera y heridas.
Es una postura común de gran parte de los dermatólogos de nuestro país, pero la doctora Conde, vulnóloga, no la comparte.
Tras una espectacular reducción, con dos microinjertos, la úlcera se epitelizó y se cerró tras seis meses de tratamiento, sin asistencia domiciliaria, sin antibióticos ni fungicidas, sin apósitos de plata, sin cultivos, sin analíticas, sin muletas y llevando una vida profesional plena y normal.
Hoy, la doctora Conde ha reducido el triángulo de evaluación de la úlcera que le presenté hace dos años a un mero punto, la hiperqueratosis de la zona perimetral causada por la biomecánica defectuosa de la pisada, derivada de la pérdida de sensibilidad neuropática del pie diabético, cureteando ella personalmente la zona periódicamente.
Ya ha establecido una derivación a otro centro público para lograr una órtesis óptima que acabe con el problema.
Tras estos cinco años de calvario médico con final feliz, lo único que me preocupa es qué debe hacer la sanidad pública española para mantener en su cuadro médico a profesionales tan excelentes y excepcionales como la doctora Elena Conde Montero, que sacrifica todo su tiempo por sus pacientes.
Cómo retener tan siquiera en un nuestro país cerebros tan privilegiados pero tan generosos y tan desinteresados que eligen pertenecer al sistema de la Seguridad Social, trabajando seis días a la semana desde el amanecer hasta la noche por un sueldo limitado, con dos titulaciones (dermatología y psicología), un doctorado europeo «cum laude», habiéndose formado en las mejores universidades e instituciones de Inglaterra, Francia y Alemania, publicando artículos clínicos a nivel mundial escritos directamente por ella en cuatro idiomas, siendo requerida por los laboratorios farmacéuticos punteros como asesora, participando en los foros internacionales más importantes sobre vulnología y, además, compartiendo, transmitiendo y difundiendo todo lo que sabe y ha recogido en ellos al resto de profesionales sanitarios, como prueba éste y otros muchos blogs, en los que abre al público lo que impartió hace dos días en el Hospital del Sureste.
La doctora Elena Conde Montero es la excelencia en medicina.
Su inmenso potencial y sed de conocimiento debe seguir desarrollándose y nutriéndose internacionalmente, sin languidecer encerrada en consulta, para que nuestra sanidad recoja y aplique los frutos de su formación y su experiencia.
No podemos cometer la enorme estupidez de perderla
Soy enfermera y apasionada en curar heridas. Aplico la sabiduría que comparte la doctora y, puedo decir que mis pacientes la adoran, yo les explico que las pautas d curas están basadas en los artículos de la Dra. Conde.
Qué palabras tan bonitas, Belén… Muchas gracias por tu confianza:)
[…] Blog de Elena Conde, Cuando una herida en la piel no se cierra, muy interesante el triángulo de evaluación de las heridas, más allá del borde de la úlcera. Incluye una presentación detallando esta evaluación muy aconsejable de ver […]
Aplaudo esta entrada que demuestra una vez mas como se han de tratar a los pacientes.
Excelente articulo muchas gracias, me sirvió mucho
La entrada de Eduardo Negro refleja lo que a todo paciente le gustaría tener a su lado cuando enferma y lo que a toda enfermera motivada nos gustaría tener al lado para trabajar. Como siempre solo tengo palabras de agradecimiento para alguien que nos ayuda a ver las cosas que parecen difíciles fáciles. Me encantan tus entradas he tenido el placer de estar en alguno de tus cursos y me gustaría contar con tu asesoramiento en mi trabajo. Un saludo
Muchas gracias, Mercedes, por tus amables palabras.
hola! quería consultarle como trata los socavamientos de las heridas, cual seria el tratamiento mas efectivo, gracias!!
Hola Edgar: Lo primero sería el diagnóstico de la causa de esa pérdida de tejido en la herida. El tratatamiento etiológico será, por tanto, fundamental!
Mi más sincera felicitación por su labor científica y humana. Como enfermero especializado en alzhéimer y ya con el pelo plateado por los años.
Muchas gracias por tu comentario, Juan:)