El desbridamiento enzimático es una técnica con uso muy extendido. Sin embargo, muchos profesionales se declaran firmes detractores de este tipo de desbridamiento. El objetivo de este post es aclarar el mecanismo de acción de las diferentes enzimas utilizadas en el lecho de la herida, sus potenciales beneficios y las limitaciones que presentan. Antes de empezar, me gustaría agradecer a la gran experta Carmen Alba Moratilla que me haya propuesto tratar este tema. Me encantará que comparta su opinión y experiencia con todos, lo que será muy enriquecedor y podrá ser considerado como la segunda parte de este post.
En cualquier herida, la presencia de tejido no viable representa un impedimento para la formación de un adecuado tejido de granulación y crea un ambiente favorable para la proliferación bacteriana, con lo que se mantiene una fase inflamatoria anormalmente prolongada. Las diferentes técnicas de desbridamiento tienen por objetivo destruir o retirar este tejido para reconducir el proceso de cicatrización de la herida. El desbridamiento enzimático se caracteriza por el uso de enzimas proteolíticas dirigidas a degradar las proteínas desnaturalizadas del lecho de la herida. La selectividad del desbridamiento variará en función del enzima empleada. Para no dañar el tejido sano, se necesita la mayor especificidad posible. Por tanto, las proteasas con un amplio espectro de acción (se unen a combinaciones de aminoácidos que están presentes en múltiples proteínas, entre ellos factores de crecimiento), como la papaína (extraída de la papaya), son métodos que ya no deben utilizarse.
A continuación, vamos a analizar los agentes enzimáticos que se usan en nuestro medio para el desbridamiento de heridas:
- Colagenasa: es la enzima más utilizada. Se puede obtener de diferentes bacterias. La utilizada en el preparado comercial disponible en nuestro país se consigue a partir del filtrado purificado del cultivo de Clostridium histolyticum. Se caracteriza por una degradación selectiva del colágeno, con una actividad fibrinolítica baja, por lo que no aumentaría el riesgo de sangrado en las heridas.1
En el cuerpo hay diferentes tipos de colágeno. Se ha mostrado la actividad in vitro de la colagenasa frente a diferentes tipos de colágeno, entre ellos las fibras helicoidales de colágeno tipo I y III, que son los presentes en la dermis.1
Por otro lado, estudios in vitro han mostrado que, al igual que algunas metaloproteinasas que se encuentran en las heridas de manera fisiológica, la colagenasa y los productos obtenidos de la degradación del colágeno promueven la proliferación y migración de los queratinocitos y fibroblastos. Basándose en este hallazgo, algunos autores recomiendan su uso tanto en la fase de desbridamiento inicial como en la de mantenimiento, cuando el tejido inviable ya no se visualiza.1
¿Pero cómo distingue la colagenasa las fibras de colágeno desnaturalizado de las viables? Sólo he encontrado una referencia al respecto, en la que se propone que esta enzima no reconocería sus puntos de unión en el colágeno sano porque éste se encuentra cubierto y protegido por mucopolisacáridos.2
- Uroquinasa, estreptoquinasa: son serin-proteasas de origen humano y bacteriano, respectivamente, que facilitan la conversión de plasminógeno en plasmina, con el fin de degradar la fibrina. Por su mecanismo de acción, pueden promover el sangrado. Como actúan indirectamente, su acción depende de la cantidad de plasminógeno presente en el exudado.
Pero, ¿acaso interesa retirar toda la fibrina del lecho de la herida?, ¿la proteína desnaturalizada que se encuentra en mayor cantidad en un lecho con esfacelos y tejido necrótico es el colágeno o la fibrina? Los estudios indican que la presencia de colágeno desnaturalizado predomina claramente sobre otras proteínas, como la fibrina, elastina o fibronectina.
Ahora vayamos a lo práctico: ¿Qué es lo que aportan estos productos en el día a día de nuestra consulta?
Los ensayos clínicos que se han realizado para determinar los beneficios del desbridamiento enzimático son escasos y se han centrado en la colagenasa. Destaca su pequeño número de pacientes y las limitaciones en su diseño. Uno de ellos es un ensayo aleatorizado doble ciego realizado con 27 úlceras por presión en el que se comparó el desbridamiento obtenido a las 6 semanas en el grupo tratado con pomada de colagenasa (13 pacientes) y el tratado con hidrogel (14 pacientes).3 Se obtuvo un desbridamiento considerado total en el 85% de las heridas del primer grupo y un 29% del segundo. Otro estudio aleatorizado controlado no enmascarado fue realizado con 55 úlceras de pie diabético para comparar el desbridamiento cortante aislado con el uso combinado con colagenasa a las 6 semanas de tratamiento y en el seguimiento durante las 6 semanas siguientes.4 De las variables estudiadas (área de la herida, aspecto, número de desbridamientos cortantes necesarios, tiempo hasta curación), sólo se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la disminución del área de la herida, a favor del grupo tratado con colagenasa.
En mi opinión, y coincido con otros autores,5 al hablar de la utilidad del desbridamiento enzimático en la práctica clínica, el excipiente del preparado y los apósitos secundarios utilizados, así como el empleo combinado de un desbridamiento cortante, tienen un papel esencial en los resultados obtenidos. La promoción del ambiente húmedo hace que, a la vez que una acción de las enzimas exógenas, se produzca un desbridamiento autolítico (por acción de las enzimas presentes en la herida de manera fisiológica). En este sentido apuntan las diferencias obtenidas en estudios que comparan la acción de diferentes colagenasas en diferentes excipientes, que favorecen a los preparados que optimizan el mantenimiento del microambiente adecuado y protegen la piel perilesional (como el ácido hialurónico).6
Con respecto al uso combinado de diferentes productos, hay que tener en cuenta que las enzimas son proteínas y, por tanto, su actividad depende de su conformación y de que tenga libre su sitio de unión con otras proteínas. La combinación con preparados yodados o apósitos con plata disminuye la actividad de la colagenasa, por lo que han de evitarse.6
Referencias:
Gracias Elena, eres un amor, yo sigo dándole vueltas al tema y en parte es por que en mi entorno se utiliza la colagenasa siempre que hay tejido necrótico sin tener en consideración la etiología de la lesión.
En mi práctica clínica, solo utilizo la colagensa para las fases iniciales del desbridamiento de las necrosis en úlceras por presión, pero jamás en cualquier otra herida.
Es posible que no haya encontrado los beneficios del producto por diversas razones, puede que sea por lo que dices de que no es fácil distinguir las fibras de colágeno desnaturalizado de las viables.
En mi cabeza solo cabe pensar que la colagenasa actúa principalmente sobre tejido conectivo, y por lo que dices le cuesta reconocer al colágeno sano por que esta cubierto de mucopolisacáridos, y que por eso es selectiva y ataca solo al colágeno desvitalizado. Si esto es como dices ¿Por qué tenemos que proteger la piel sana? Como bien dices, “para no dañar el tejido sano, se necesita la mayor especificidad posible”. Me cuesta creer esta selectividad, en parte por que he visto perder muchos dedos, se aplica a discreción en paciente isquémico con necrosis, es un mal empleo del producto y el paga mi enfado.
Mis recomendaciones antes de colocar iruxol son:
• ¿es un paciente isquemico?: prohibido el iruxol, la cura ha de ser seca o comprometemos el miembro
• ¿esta la herida infectada/colonizada?: bordemos como prioridad la infección /colonización
Otra cuestión la colagenasa se dispensa en una base de vaselina, la cuestión es ¿por qué se hace?:
• ¿por disminuir el picor que produce la acción de la colagenasa?
• ¿por ocluir la herida?
Otra cuestión la colagenasa la asociamos a hidrogel y decimos que lo potencia, es posible, pero mi impresión es que lo disgrega y lo que hace es contrarrestar los efectos oclusivos de la vaselina
Gracias Elena por tan interesante artículo y enhorabuena por tu blog. Como dice Carmen Alba, el problema q puede surgir es del mal uso del producto y es importante no usar en lesiones isquémicas no revascularizadas. Considero q es una buena herramienta en lesiones no isquémicas con necrosis y/o esfacelos en fases iniciales de desbridamiento combinado con cortante/automítico. Ante las dudas sobre su selectividad suelo aplicarla sólo sobre el tejido desvitalizado. Un cordial saludo.
Hola Elena, encantado me tienes con tu bolg.
Aunque a menudo lo sigo, hoy me he querido lanzar para dar un comentario, que creo que se hace necesario.
En la práctica diaria, y yo lo voy viendo a menudo en mi nuevo destino, hay un abuso del uso de la Colagenasa, que en gran medida la propicia, los tiempos de crisis, que tanto mal están haciendo al campo de las heridas crónicas, y aún más están encareciendo considerablemente el coste por curación, ya que alargan en el tiempo una herida, quizas sería un artículo muy interesante.
En la práctica diaria, son muchas las heridas crónicas, de diferente etiologia, que me llegan con una cura diaria, 2 veces en semana, 3 veces en semana, etc., con la Colagenasa, ya sea en tejido esfacelar, necrótico e incluso de granulación, con bordes dañados por dermatitis de contacto con el producto, o maceradas. Creo que hay que considerar, que la colagenasa entre sus indicaciones está para desbridar, pero a pesar de su ficha técnica, no es efectiva en placas necróticas secas, el humedecer las gasas con suero salino, es un efecto transitorio, ya que al evaporarse de éstas, se quedan de nuevo una cura seca, en mi experiencia, la mezcla con hidrogel, rebaja un poco la potencia de la colagenasa y le da la humedad de la que carece, pero mas bien si se asocia a hidrocoloides en apósito (Extrafinos) y protegemos los bordes de la herida con silicona, el efecto es muy bueno en heridas con el lecho esfacelar.
También hay que considerar, que su excipiente vaselinado, produce una dificultad añadida a mantener el producto en contacto con el lecho de la herida, ya que estas siempre presentan exudado, que normalmente tiende a salir de la herida hacia fuera, y es una fuerza que nos empuja la colagenasa hacia la gasa.
No me enrollo más, en mi opinión, y generalmente, siempre realizo un desbridamiento combinado, colagenasa + autolítico + cortante. En pocas ocasiones utilizo solamente uno ya que en mi experiencia, el atacar por varios frentes al enemigo, siempre que sea posible, puede dar el exito de la batalla.
Un abrazo!!
Enhorabuena por el blog.
Comparto la precaución de Carmen, a la que he tenido el placer de conocer en el reciente congreso de aeev, pero en mi opinión la mala utilización no es un problema únicamente de la Colagenasa, el problema radica en la ausencia de diagnóstico de la úlcera, y en olvidar la valoración arterial en cualquier ulcera de la extremidad. Esto nos conduce con demasiada frecuencia a realizar procedimientos de curas contraindicados con la situación vascular de los pacientes.
Caso 1.- UPP, categoría II en talón, a pesar de la evolución desfavorable y del dolor referido por la paciente. No se realizó un ITB. Tratada con CAH, con aumento del dolor y empeoramiento. Remitida a la consulta de heridas complejas, la determinación ITB nos dio un resultado de 0,38.
Caso 2.- Paciente diabético de 88 años, presenta varias necrosis en falanges distales de pie dcho de varios meses de evolución, en situación estable y mantenido con cura seca. ITB 0,42. Paciente autónomo. escala Barthel 90 . Un familiar decide consultar con un médico conocido. Tratamiento: desbridamiento autolítico + enzimatico (colagenasa) en cura semioclusiva.
Vuelve a la consulta a los 7 días. Presenta gran edema que cubre antepie, medio pie + eritema que cubre zona maleolar, dolor insufrible. Derivado al hospital no revierte a situacion inicial a pesar de antibioterapia ev, descartado para amputación, se decide sedación por septicemia mal control del dolor y claudicación multiorgánica.
La formación continuada en este campo es imprescindible.
Gracias otra vez
Gracias por este bolg a la persona que lo ha creado; Es una forma de aprender y conocer otras opiniones sobre el tratamiento de las ulceras
Hola Elena: He descubierto este blog a través de un enlace que me ha enviado una compañera por Face y estoy realmente encantada con toda la información que aportas. En relación al uso de la colagenasa, tengo que decir, que observo que en mi área sanitaria, lo recomiendan los Cirujanos Plásticos junto con la Mupirocina para el desbridamiento de tejido necrótico de úlceras y heridas. Sin embargo desde la Unidad de Ulceras y Heridas de mi hospital de referencia, se desaconseja esta combinación según la información de las fichas técnicas de estos productos.
¿Cuál es vuestra opinión al respecto?
Saludos y gracias.
Estimada Luz María:
Muchas gracias por tu comentario. En nuestra consulta de heridas nunca utilizamos antibióticos tópicos en las heridas crónicas, excepto el metronidazol en heridas malolientes. El beneficio de los diferentes antibióticos tópicos en las úlceras crónicas es controvertido. Su uso se asocia con desarrollo de resistencias, toxicidad celular y dermatitis de contacto (en diferente medida en función del tipo de antibiótico). La mupirocina tiene actividad frente a S. Aureus y otros cocos Gram positivos aerobios. Su toxicidad y riesgo de sensibilización son muy bajos. Sin embargo, el posible desarrollo de resistencias está aumentando. Te recomiendo la siguiente revisión, con la que podrás profundizar más sobre el tema: EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, controversies and suggestions.http://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/antimicrobials-and-non-healing-wounds-evidence-controversies-and-suggestions.pdf
Tengo una úlcera por Radiación y llevo 3 meses curandome y no veo resultados. Ahora estoy uaando Santyl y llevo 1 mes. Todavía esta lento no cierra la 1 una vez a la Semana me raspan la herida porque tengo uns capa blanca. Q me recomienda. Debo seguir con el tratamiento de Santyl.?
Me qubre los dedos de los pies me operaron colocaron fierros los dos pies
A los dias estaba necrosado me sacan fierros a los 25 dias de operada sigo con los puntos desde la operacion q fue el 25 de febrero de 2019.para la necrosis me mandan iruxol lavo con suero ahora esta de color amarillo y duro y sigo con los puntos el 12 tengo medico espero saque los puntos pero no me salvo de una limpieza quirurgica me parece no se . Me curo con la paciencia del mundo pero cada vez q pongo el iruxol luego empapo gasa esteri con suero . Pero no veo resultados buenos
buenas tengo eneremdad de peyronie, puedo utilizarla? en forma topica?
Muy buena informacion, pregunta, tengo una ulcera escrotal de la cirugia de vasectomia sin bisturi, se cubrio de fibrina me dice el medico, lo que estoy haciendo ahorita es limpieza 2 veces al dia y asi: 1-lavado con jabon neutro, 2- secado con gasa esteril, 3- aplicar barmicil con gasa y tallar para remover la fibrina es molesto pero ya estoy estresado porque duele un poco, tallo y tallo con gasa toda la herida, 4- aplico solucion salina para humedecer y seco con la gasa pero que quede humedecido ligeramente, 5- aplico ulcoderma (colagenasa + cloranfenicol) , 6- tapo con gasa esteril. Ese es mi procedimiento, he aplicado isodine espuma entre los pasos 3 y 4, cuando el lecho sangra por la limpieza y ahi ya no aplico barmicil pero continuo con los sig pasos, no es de siempre la aplicacio del anticeptico, sobre todo no dejo que entre en contacto con la colagenasa. Me podria guiar si estoy haciendo bien mi procedimiento? Gracias. Ya es poco la fibrina que veo sobre la herida pero son los puntos profundo que me preocupan no quiero que al fondo se esten formando mas .
Hola Angel:
Para hacerte recomendaciones específicas, sería importante ver el aspecto de la herida y saber el tiempo de evolución desde la intervención. Si quieres enviarme información más detallada con iconografía, puedes hacerlo en la sección privada «contacto» de la web.
Elena