Fomentos astringentes y antisépticos en heridas y piel perilesional

Hacía tiempo que quería hablar de esta práctica tan “dermatológica”. Y digo “dermatológica” porque los fomentos astringentes y antisépticos son una práctica muy extendida y eficaz en el tratamiento de las dermatosis exudativas. ¡Qué útiles son los fomentos de sulfato de zinc 1:1000 en las vesículas y erosiones de las dermatitis agudas o  los fomentos con borato sódico al 2% en la dermatitis del pañal! En el campo de las heridas hay muy poco descrito sobre el beneficio de estos fomentos, pero en nuestra consulta ¡cómo nos gustan los fomentos de sulfato de zinc en heridas exudativas y su piel perilesional macerada y eccematizada!

Como muchos no estaréis familiarizados con estos tratamientos, vamos a empezar la explicación desde lo más básico.

¿Qué es un fomento astringente y antiséptico?

Un fomento es una compresa empapada con una solución acuosa que se aplica sobre la piel. El contacto prolongado en el tiempo de esta compresa sobre la piel facilita la penetración y, por tanto, acción del principio activo de esa solución. El adjetivo astringente se refiere a la acción secante de esa solución y antiséptico a su poder destructor o inhibidor de diferentes microorganismos, con baja toxicidad para nuestras células.

Estas soluciones acuosas se obtienen al disolver en agua la presentación en polvo del principio activo, algo que, en función de la sustancia, puede realizar el propio paciente o ha de prepararlo el farmacéutico.

Un pequeño recordatorio para aquéllos que no tengáis clara la indicación de los diferentes formas farmacéuticas: en lesiones  muy exudativas o en pliegues han de aplicarse polvos en solución acuosa para favorecer su secado, mientras que en lesiones muy secas deben utilizarse pomadas para aumentar su absorción e hidratar la zona. Las cremas están entre estos dos extremos y sus características varían en función del porcentaje de agua y grasa que tengan.

¿Qué tipos de fomentos con estas características podemos utilizar?

Si uno quiere realizar una revisión sobre los fomentos astringentes y antisépticos, las referencias en artículos y libros de heridas y cicatrización son prácticamente inexistentes, por lo que hay que ir a los manuales de dermatología o farmacología.

De hecho, sólo he encontrado un par de artículos que reflexionan sobre el interés del permanganato potásico en heridas.¹ Del resto nada, pero aquí os presento los que utilizamos más frecuentemente en lesiones exudativas en dermatología.

• Sulfato de zinc: es el que utilizamos en la consulta, en la que vemos predominante heridas de pierna. El zinc puede combinarse con cobre y aluminio para potenciar su acción. La acción antiséptica de estos tres metales se debe a su combinación con el grupo sulfhidrilo de ciertas enzimas, evitando por tanto la proliferación de los microorganismos que dependen de la oxidación de azufre. Estos iones metálicos se unen a las proteínas humanas, modificando su estructura y haciendo que precipiten. A bajas concentraciones (1:1000), esta desnaturalización y precipitación de proteínas hace que no haya penetración de los iones en tejidos profundos y se produce su acción astringente.  Sin embargo, la alta concentración de estos metales es citotóxica, ya que daña las membranas y estructuras intracelulares, y tiene una actividad cáustica.¹
• Ácido bórico: este ácido tiene una acción predominantemente antifúngica. No es fungicida, pero retrasa su crecimiento. En diluciones acuosas aumenta su poder bacteriostático.¹ Destaca la falta de evidencia que apoye su uso, pero la experiencia nos dice que tiene interés para las lesiones muy húmedas donde haya riesgo de infección de Candida. Normalmente utilizamos borato sódico al 2%, que obtenemos mediante formulación magistral.
• Permanganato potásico: como he comentado, es el único del que hay puntuales referencias en la literatura científica para su uso en heridas. Yo nunca lo he utilizado. Su acción antiséptica se debe a su poder oxidante.¹ Al liberar oxígeno, éste oxida el núcleo y sustancias intracelulares de las bacterias, y también tiene poder astringente y desodorante. Para evitar la irritación o incluso quemaduras, ha de utilizarse a bajas concentraciones, habitualmente 1:10000.

En los casos publicados, predominantemente en celulitis y eccema agudo, que muestran el beneficio de los fomentos de permanganato potásico, también se utiliza una crema de corticoide, por lo que es difícil determinar el beneficio real del fomento.¹

Hay controversia con respecto a su interés en las heridas, ya que para muchos profesionales es una práctica anticuada y  defienden que hay otros productos más seguros y efectivos.²

¿Cómo se aplica?

Tras empapar la compresa en la solución, la mantenemos sobre la herida y piel perilesional durante aproximadamente 10 minutos. ¿Este tiempo es suficiente? ¿No sería interesante un contacto más prolongado en el tiempo? El problema de mantener el fomento más tiempo es que se puede producir una excesiva absorción del líquido por el tejido y empeorar el exudado y la maceración.

En la consulta utilizamos sulfato de zinc 1:1000. Para obtenerlo disolvemos un sobre de 1 g de sulfato de zinc en 1 litro de agua.

Lo ideal sería una aplicación cada 12 horas, como recomendamos los dermatólogos para lesiones agudas exudativas. Sin embargo, en heridas de pierna, excepto en los casos que el paciente use una media de compresión, la frecuencia de aplicación ha de adaptarse a la del cambio de vendaje. Es el momento de recordar que si el exudado de la herida no está controlado, con daño secundario de la piel perilesional, lo primero que hay que hacer es pensar qué está fallando ¿la compresión es adecuada? ¿el paciente cumple las medidas antiedema que le recomendamos? ¿hay signos de infección?¿el apósito es adecuado?

La aplicación combinada, primero el fomento astringente (en nuestro caso habitualmente sulfato de zinc) y después la crema de corticoide tópico, es algo muy utilizado en nuestra consulta de heridas, con excelentes resultados. Esta es una práctica muy extendida entre los dermatólogos, sobre todo en eccema agudo, pero ¿acaso la piel perilesional eccematizada de nuestros pacientes con úlcera venosa no es un problema dermatológico que se puede beneficiar de esta estrategia?

Como comentamos en el post “¿Por qué utilizamos zinc tópico en las heridas y la piel perilesional?”, mientras que el sulfato de zinc lo usamos predominantemente como secante y antiséptico, el óxido de zinc tiene mayor interés para promover la cicatrización. Por tanto, después de los fomentos de sulfato de zinc, aplicamos crema barrera con óxido de zinc en los bordes de la herida, que además de proteger la piel favorece su reparación. Como podéis encontrar en ese post sobre el zinc, la aplicación combinada de corticoide tópico y oxido de zinc aumenta el efecto beneficioso del zinc.

Sin duda, el uso de estos fomentos en heridas y piel perilesional es una estrategia terapéutica con poca evidencia ¿Cuál es tu experiencia?

Referencias:

1. https://en.wikiversity.org/wiki/Antimicrobial_Agents_I
2. Anderson I. Should potassium permanganate be used in wound care? Nurs Times. 2003 Aug 5-11;99(31):61. 
3. Using potassium permanganate for wound cleansing. Readers’ Questions. Journal of Wound Care1994 3:4,