La distracción como estrategia analgésica durante las curas

Los profesionales que tratamos pacientes con heridas sabemos que las curas representan un factor enormemente estresante para ellos, principalmente por el dolor asociado. El dolor tiene un componente sensitivo (la intensidad del dolor que experimenta el paciente), afectivo (impacto emocional) y cognitivo (pensamientos sobre el dolor experimentado).¹

No es raro que las experiencias dolorosas durante la manipulación de la herida  queden grabadas como recuerdos traumáticos. El miedo a pasar dolor durante las curas produce en los pacientes una ansiedad anticipatoria que limita enormemente su calidad de vida. Además, esta ansiedad puede condicionar la evolución de la herida, ya que puede hacer que el paciente intente evitar las intervenciones invasivas que promueven la cicatrización, como el desbridamiento cortante.

Lo más común es que al pensar en analgesia sólo nos vengan a la cabeza diferentes opciones de tratamiento farmacológico sistémico. Sin embargo, no siempre tenemos tan presentes los efectos adversos de estos fármacos, algo fundamental considerando que los pacientes con heridas crónicas son habitualmente mayores, con múltiples comorbilidades y polimedicación.

En otros post he hablado de tratamientos analgésicos locales que utilizamos a diario en nuestra consulta, como la crema EMLA, el sevoflurano en irrigación o los injertos en sello. Sin embargo, existen técnicas no farmacológicas ni invasivas, algunas muy fácilmente aplicables en cualquier consulta de heridas, que pueden ser muy beneficiosas como tratamiento adyuvante en nuestros pacientes. Ya que es un tema sobre el que acabo de hablar este fin de semana en la XIV reunión del grupo de Dermatología y Psiquiatría de la AEDV, voy a dedicarle un post.

El beneficio de estas estrategias analgésicas no farmacológicas se ha estudiado predominantemente en unidades de quemados y en niños.

Las técnicas que más utilizamos en las consultas en las que tratamos heridas, incluso sin ser conscientes de ello, son las de distracción.

La técnica de la distracción tiene como objetivo disminuir el dolor del paciente desviando su atención a un foco distinto del procedimiento que se está realizando.¹ Esto se explica por la teoría de la compuerta del dolor: los estímulos sensoriales del nuevo foco de atención compiten con los dolorosos para su transmisión al cerebro, por lo que aumentan el umbral de dolor. Además de reducir el dolor y la ansiedad, la distracción puede reducir el tiempo de las intervenciones, ya que el paciente colabora mejor.

La distracción se puede dividir también en activa y pasiva. La distracción activa incluye métodos como videojuegos, realidad virtual, musicoterapia activa, respiración controlada, la conversación, la relajación. Entre las técnicas de distracción pasiva están escuchar música o ver la televisión.^1,2

A la música ya le dediqué un post en su día (¿Y si curamos con música?). Pero quiero volver a tratar sobre ella porque la música en la consulta puede dar mucho juego, no tenemos que limitarnos a una escucha pasiva. Lo ideal sería tener un musicoterapeuta a nuestro lado, como esto normalmente no es posible, podemos fomentar la distracción del paciente invitándole a que elija el tipo de música que quiera escuchar, que cante sus canciones favoritas o a que realice respiraciones profundas acompañando al ritmo de la música. La música también puede ser una excusa para hablar con el paciente sobre gustos musicales. Es importante recordar el poder distractor de la conversación, que nosotros usamos a diario en la consulta.

Los estudios realizados, predominantemente en niños, apuntan a un mayor beneficio de los métodos activos. A pesar de que la conversación con los padres no sea tan distractora como los videojuegos, es efectiva en la reducción de la ansiedad y percepción de dolor.² Si estamos varios profesionales con el paciente, es muy interesante que uno se dedique a la distracción activa, predominantemente con la conversación.

Con respecto a técnicas innovadoras, la realidad virtual está demostrando ser una técnica de distracción muy útil, produciendo en el paciente la ilusión de estar inmerso en otro sitio totalmente distinto.^1,3 La distracción con realidad virtual, una vez desarrollada e implantada en un centro de heridas, puede ser fácilmente aplicable en la práctica clínica, sin mayor esfuerzo ni tiempo asociado.

La distracción por hiperestimulación cutánea, que se ha descrito predominantemente para aliviar el dolor durante las inyecciones,⁴ también puede ser muy útil en la consulta de heridas durante los procedimientos invasivos cuando hay varios profesionales o familiares. Existen diferentes técnicas, pero nosotros utilizamos habitualmente la del pellizco o la presión en el muslo o brazo. Los impulsos nerviosos que producimos con esta estimulación, si son lo suficientemente intensos, pueden aliviar la sensación dolorosa de la zona que estamos manipulando (teoría de la compuerta del dolor).

Al revisar los ensayos clínicos publicados sobre estrategias no farmacológicas en el control del dolor en pacientes con heridas, nos encontramos con pocos trabajos, la mayoría realizados en niños y pacientes con quemaduras, de pequeño tamaño muestral y múltiples limitaciones. Además, en muchos trabajos se utilizan técnicas combinadas. Todo ello complica el planteamiento de conclusiones sobre la utilidad de cada técnica generalizables a los diferentes tipos de heridas. Entre los métodos que parecen ser más útiles, además de las técnicas de distracción, entre las que destaca la  novedosa realidad virtual, está la hipnosis.¹

De la hipnosis ya hablé un poco en el post “Journées Cicatrisations 2018: Compartiendo el arte de curar y cuidar”. En este congreso siempre hay un hueco para la hipnosis como alternativa no farmacológica adyuvante para el control analgésico durante las curas.

La hipnosis es una herramienta para producir una alteración del estado de conciencia y conseguir una situación más sugestionable.¹ En el fondo, no deja de ser otra técnica de distracción del paciente para evitar su concentración en el dolor.

En este estado de inconsciencia, la disminución del dolor se conseguiría mediante cambios cognitivos que alterarían estados afectivos asociados al dolor (como dijimos al principio del post, el dolor tiene componente sensitivo, cognitivo y afectivo). Hay diferentes escuelas y métodos.^5,6

Uno de los protocolos más utilizados por los profesionales que usan la hipnosis en pacientes con heridas es la denominada “inducción rápida de analgesia”,⁷ muchas veces con modificaciones, que consigue relajación muscular y analgesia en un breve período de tiempo. Sin embargo, muchos profesionales combinan métodos, como la relajación, y emplean la fuerza sugestiva de las palabras tranquilizadoras para generar sensaciones positivas en el paciente. Hay que tener en cuenta que muchas personas no son sugestionables, por lo que la hipnosis en ellas no es efectiva.

Aunque el mecanismo de reducción del dolor mediante hipnosis no está claro, se han detectado cambios neurofisiológicos asociados, como inhibición de señales nociceptivas en el córtex somatosensorial y modificaciones en el sistema límbico.⁵

Para acabar este post sobre el dolor, un breve comentario sobre su registro. Para medir el dolor se han validado diferentes escalas y cuestionarios, para uso clínico e investigación. La escala visual analógica (EVA) teóricamente es la más conocida pero, realmente, es la menos utilizada, ya que normalmente se emplean adaptaciones para facilitar su uso, añadiendo caras expresivas o números. Si somos puristas, la EVA dolor es una línea de 10 cm sin marcas ni números. En un extremo figura “sin dolor” y en el otro “máximo dolor”. Dado que los pacientes con heridas son, en un porcentaje elevado, mayores, esta escala puede no ser comprendida, por lo que habitualmente utilizamos la escala numérica, visual o verbal, para que el paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 (sin dolor) al 10 (peor dolor imaginable). Al preguntarle, tenemos que aclararle qué tipo de dolor queremos que puntúe: el basal, el irruptivo (picos de dolor) o el procedimental (dolor asociado al procedimiento). En trabajos de investigación es importante evaluar la ansiedad con escalas o cuestionarios específicos, ya que el dolor y la ansiedad están íntimamente ligados en nuestros pacientes con heridas.

¿Qué técnicas te resultan más útiles en tu consulta?

Referencias:

1. Scheffler M, Koranyi S, Meissner W, Strauß B, Rosendahl J. Efficacy of non-pharmacological interventions for procedural pain relief in adults undergoing burn wound care: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Burns. 2018 Nov;44(7):1709-1720. 
2. Inan G, Inal S. The Impact of 3 Different Distraction Techniques on the Pain and Anxiety Levels of Children During Venipuncture: A Clinical Trial. Clin J Pain. 2019 Feb;35(2):140-147. 
3. Scapin S, Echevarría-Guanilo ME, Boeira Fuculo Junior PR, Gonçalves N, Rocha PK, Coimbra R. Virtual Reality in the treatment of burn patients: A systematic review. Burns. 2018 Sep;44(6):1403-1416.
4. Granados Navarrete I, Abril Sabater I, Alcaraz Busqueta F, Mañé Buixo N, Padilla Ruiz J, Real Gatius J, Solano Pallarés M, Yuste Giménez, E. Una actuación de enfermería: intentar aliviar el dolor en las punciones de hemodiálisis. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. 2005; 8(3): 55-60.
5. Jafarizadeh H, Lotfi M, Ajoudani F, Kiani A, Alinejad V. Hypnosis for reduction of background pain and pain anxiety in men with burns: A blinded,randomised, placebo-controlled study. Burns. 2018 Feb;44(1):108-117.
6. Provençal SC, Bond S, Rizkallah E, El-Baalbaki G. Hypnosis for burn wound care pain and anxiety: A systematic review and meta-analysis. Burns. 2018;44(8):1870-1881. 
7. Barber J. Rapid induction analgesia: a clinical report. Am J Clin Hypn. 1977 Jan;19(3):138-45.