Sulfadiazina argéntica: adorada por unos, detestada por otros

La sulfadiazina argéntica en crema (más conocida por su nombre comercial) se mantiene, desde los años 70 , en el top de productos utilizados en la cura heridas, predominantemente en las secundarias a quemadura. Parece que la opinión de los profesionales sobre este producto está dividida en dos bandos: partidarios y detractores. A pesar de que es un producto que yo no utilizo en mi práctica clínica, su presencia en diferentes ponencias de las Journées Cicatrisations 2019 me ha animado a dedicarle un post:)

¿Qué es la sulfadiazina argéntica?

La sufadizina argéntica es una combinación de nitrato de plata y sulfadiazina, por lo que sus efectos bacterianos se deben a la acción de estos dos principios activos.

A la plata ya le hemos dedicado un post (“La plata en las heridas cutáneas”). La sulfadiazina es un tipo de sulfamida, conocido y tradicional antibacteriano de amplio espectro (Gram +, Gram -, incluida Pseudomonas, anaerobios). Esta sustancia química tiene una acción bacteriostática, es decir, evita la reproducción de las bacterias al interferir en su síntesis de ácido fólico. Por tanto, al combinarlos en una crema, se junta de manera sinérgica el poder bacteriostático de la sulfadiazina y el bactericida de la plata. En resumen, se trata de una mezcla de un antibiótico tópico con plata. Su presentación habitual es en crema, a una concentración del 1%. La recomendación generalizada es la de aplicarla diariamente tras limpieza de la herida para evitar la formación de una pseudo-escara.

Imagino que muchos de vosotros ya tendréis la siguiente pregunta en la cabeza…

¿Pero es recomendable aplicar antibióticos tópicos en las heridas?

A pesar de que se usan habitualmente, en heridas agudas y crónicas, la evidencia disponible no permite recomendarlos. De hecho, en heridas agudas limpias, como las producidas tras procedimientos dermatológicos, a pesar de no estar indicado el uso de antibiótico tópico, es una práctica muy extendida (ver post: “¿Cómo curamos las heridas limpias producidas tras procedimientos dermatológicos?”). En las heridas crónicas, además de no tener un claro efecto sobre las bacterias organizadas y protegidas en biopelículas (biofilm), pueden producir resistencias bacterianas y desencadenar reacciones alérgicas. Retomando el tema específico de la sulfadiazina argéntica, se han mostrado in vitro e in vivo efectos perjudiciales en la cicatrización, como la alteración de la activación de los macrófagos  y  la citotoxicidad sobre queratinocitos y fibroblastos.¹ No son infrecuentes las dermatitis de contacto alérgicas por la sulfadiazina argéntica, ya sea por reacción alérgica a la plata o a la sulfadiazina.² Si una herida empeora tras iniciar el tratamiento con sulfadiazina argéntica, con mayor dolor, exudado y enrojecimiento perilesional, podemos sospecharlo clínicamente. Este efecto adverso se confirma mediante pruebas epicutáneas (patch test). La nitrofurazona es otro antibiótico tópico muy utilizado en quemaduras y otro tipo de heridas, que los dermatólogos conocen bien porque también es el responsable de muchas reacciones de hipersensibilidad.

Para evitar los posibles efectos por absorción sistémica de la sulfadiazina argéntica, hay que evitar su aplicación en heridas muy extensas durante períodos de tiempo prolongados, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Además de la potencial acumulación de plata en diferentes órganos, la sulfadiazina podría producir alteraciones sanguíneas como metahemoglobinemia, hemólisis, leucopenia o hiperbilirrubinemia. Con el uso de sulfadiazina argéntica también se han descrito toxicodermias, como el síndrome de Stevens-Johnson.³ Sin embargo, estos efectos adversos se consideran raros, por lo que la sulfadiazina argéntica se considera un fármaco seguro.

¿Qué dicen los estudios?

La mayoría de los estudios están realizados en quemaduras de espesor parcial. Sin embargo, antes de centrarnos en este grupo de pacientes, vamos a ver qué hay publicado sobre la sulfadiazina argéntica en úlceras venosas, ya que hay muchos profesionales que la emplean con esta indicación.

Dos series prospectivas, con 64 y 70 pacientes ambulatorios cada una (en alemán y francés respectivamente),³ analizan el número de pacientes con cicatrización completa a las 6 semanas de aplicación semanal de sulfadiazina argéntica en crema. Estas series hallan cicatrización completa en 52 y 40 pacientes respectivamente, con pérdida de seguimiento de 7 pacientes en este segundo grupo. Con respecto a los signos de infección, en el primer estudio no se detectaron. En el segundo estudio, mientras que 29 pacientes presentaban datos de infección en el día de inicio de tratamiento, sólo 2 tenían estos signos a las 6 semanas. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado con 86 pacientes con úlceras venosas en el que se compara la sulfadiazina argéntica con placebo no muestra diferencias significativas en cicatrización completa en los dos grupos.³

Ahora vamos a centrarnos en las quemaduras superficiales, sin duda su indicación más extendida. En primer lugar, hay que subrayar que la evidencia disponible es escasa y de baja calidad. En modelos animales, con ratas y cerdos, se han realizado estudios experimentales que comparan el beneficio de la sulfadiazina argéntica frente a placebo (incluyendo gasa vaselinada, gasa con suero salino, excipiente oleoso sin principio activo) para las variables resultado “infección” o “cicatrización completa”, con resultados variables.³

En humanos, por el contrario, los ensayos clínicos comparan esencialmente la sulfadiazina argéntica en crema con otros productos, ya que consideran la primera como el estándar de tratamiento y la utilizan en el grupo control. Vamos a ver qué concluyen estos trabajos en quemaduras superficiales poco extensas.

• Sulfadiazina argéntica cubierta con gasa vs. vaselina pura sin oclusión: un ensayo clínico aleatorizado compara estas dos estrategias, con curas diarias, en dos grupos de 19 pacientes pacientes cada uno. No se hallaron diferencias significativas en el tiempo hasta cicatrización completa, datos de infección o de dermatitis.⁴
• Sulfadiazina argéntica vs. gasa vaselinada: un estudio incluyó 15 quemaduras superficiales, dividiendo cada herida en una mitad superior tratada con gasa vaselinada y la mitad inferior con sulfadiazina argéntica . La gasa vaselinada se cambiaba cada 5 días, mientras que la sulfadiazina se aplicaba diariamente y también se cubría con gasa vaselinada. La curación del área tratada sólo con la gasa vaselinada fue más rápida.⁵
• Sulfadiazina argéntica vs. apósito de hidrocoloide: un ensayo clínico aleatorizado incluyó 50 pacientes. Las quemaduras del grupo de pacientes tratados con el apósito de hidrocoloide necesitaron menos cambios de apósito y mostraron una epitelización completa más rápida, con un mejor aspecto y coloración de la zona cicatricial. Los pacientes refirieron menor limitación en sus actividades habituales y mayor adherencia al tratamiento con el hidrocoloide, beneficios que se suman al menor gasto en el tratamiento.⁶
• Sulfadiazina argéntica vs. miel: hay un interés creciente en el uso de la miel en la cicatrización, por su potencial actividad desbridante, antiinflamatoria y antibacteriana. Una revisión sistemática reciente⁷ incluye 9 ensayos clínicos que comparan el uso de miel y sulfadiazina argéntica en quemaduras superficiales. Este trabajo halla una cicatrización completa más rápida y un mayor porcentaje de resolución de la infección en las heridas tratadas con miel. Sin embargo, hay que subrayar que son estudios con n pequeña (entre 27 y 110 pacientes incluidos) muy heterogéneos, con diferentes grupos de edad, variables resultado medidas y duración del seguimiento.⁷
• Sulfadiazina argéntica vs. gel de polihexanida/betaína: el gel de polihexanida/betaína tiene interés en la cicatrización por su acción antibacteriana y humectante. Un ensayo clínico aleatorizado que incluye 46 pacientes no halla diferencias significativas en tiempo hasta la cicatrización completa, infección y costes entre el grupo tratado diariamente con sulfadiazina argéntica y el de polihexanida/betaína.⁸

¿Qué dicen los documentos de posicionamiento y las guías clínicas?

Como acabamos de ver, a pesar de que los estudios disponibles son pocos, de pequeño tamaño, y heterogéneos en su diseño, la mayoría muestran la ausencia de diferencias o incluso superioridad de otros tratamientos sobre la sulfadiazina argéntica para las quemaduras superficiales, en términos de infección y cicatrización completa.⁹ Sin embargo, si hacemos una búsqueda rápida de documentos de posicionamiento y guías de práctica clínica, encontraremos la recomendación generalizada de uso de sulfadiazina argéntica en crema  para quemaduras de espesor parcial. En la guía publicada por la Sociedad Japonesa de quemaduras en 2016,¹⁰ así como en otras guías clínicas, se subraya que su recomendación de uso se realiza a pesar de la ausencia de un buen nivel de evidencia.

¿Cuál es tu experiencia con la sulfadiazina argéntica en crema?

Referencias:

1. Punjataewakupt A, Napavichayanun S, Aramwit P. The downside of antimicrobial agents for wound healing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Jan;38(1):39-54. 
2. García AA, Rodríguez Martín AM, Serra Baldrich E, Manubens Mercade E, Puig Sanz L. Allergic contact dermatitis to silver in a patient treated with silver sulphadiazine after a burn. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Feb;30(2):365-6
3. Miller AC, Rashid RM, Falzon L, Elamin EM, Zehtabchi S. Silver sulfadiazine for the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcers. J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):e159-65. 
4. Genuino GA, Baluyut-Angeles KV, Espiritu AP, Lapitan MC, Buckley BS. Topical petrolatum gel alone versus topical silver sulfadiazine with standard gauze dressings for the treatment of superficial partial thickness burns in adults: a randomized controlled trial. Burns. 2014 Nov;40(7):1267-73. 
5. Stern HS. Silver sulphadiazine and the healing of partial thickness burns: a prospective clinical trial. Br J Plast Surg. 1989 Sep;42(5):581-5.
6. Wyatt D, McGowan DN, Najarian MP. Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns. J Trauma 1990;30: 857-865.
7. Aziz Z, Abdul Rasool Hassan B. The effects of honey compared to silversulfadiazine for the treatment of burns: A systematic review of randomized controlled trials. Burns. 2017 Feb;43(1):50-57.
8. Wattanaploy S, Chinaroonchai K, Namviriyachote N, Muangman P. Randomized Controlled Trial of Polyhexanide/Betaine Gel Versus Silver Sulfadiazine for Partial-Thickness Burn Treatment. Int J Low Extrem Wounds. 2017 Mar;16(1):45-50.
9. Chung JY, Herbert ME. Myth: silver sulfadiazine is the best treatment for minor burns. West J Med. 2001;175(3):205-6. 
10. Yoshino Y, Ohtsuka M, Kawaguchi M, Sakai K, Hashimoto A, Hayashi M, Madokoro N, Asano Y, Abe M, Ishii T, Isei T, Ito T, Inoue Y, Imafuku S, Irisawa R, Ohtsuka M, Ogawa F, Kadono T, Kawakami T, Kukino R, Kono T, Kodera M, Takahara M, Tanioka M, Nakanishi T, Nakamura Y, Hasegawa M, Fujimoto M, Fujiwara H, Maekawa T, Matsuo K, Yamasaki O, Le Pavoux A, Tachibana T, Ihn H; Wound/Burn Guidelines Committee. The wound/burn guidelines – 6: Guidelines for the management of burns. J Dermatol. 2016 Sep;43(9):989-1010.