La quemadura es un tipo de herida traumática muy frecuente, cuyo proceso de cicatrización puede ser patológico, con la aparición de una cicatriz hipertrófica o queloide. La infiltración de corticoide intralesional es una técnica de elección para tratar cicatrices patológicas. Por tanto, teniendo en cuenta el conocido riesgo de cicatrización hipertrófica tras una quemadura, ¿podría ser interesante aplicar corticoide tópico de manera preventiva? Los autores de un artículo publicado en 20141 se hacen esta misma pregunta y su conclusión es “ Teóricamente el corticoide tópico podría reducir la cicatrización patológica al disminuir inflamación y la activación de los fibroblastos. Sin embargo, no hay estudios que evalúen esta hipótesis”.
A pesar de la ausencia de estudios al respecto, vamos a entender el porqué de esta interesante reflexión. Para ello, empezamos con una breve introducción sobre las quemaduras.
¿Cómo se clasifican las quemaduras?
En función de la profundidad de la afectación de la piel, las quemaduras se clasifican en grados:
- Primer grado: sólo afecta a la epidermis. Suele aparecer sólo eritema y cura sin dejar cicatriz.
- Segundo grado: afecta epidermis y dermis con la formación de una ampolla. En función de profundidad de afectación de la dermis, se dividen en superficiales y profundas, siendo normalmente el fondo de la ampolla rojo en las primeras y blanquecino en las segundas. El riesgo de desarrollo de una cicatriz hipertrófica o queloide es mayor cuanto más profunda sea la afectación.
- Tercer grado: implica una necrosis de todas las capas de la piel. Ha de realizarse una cobertura con injerto para evitar la contractura y la hipertrofia.
Además de la profundidad de la afectación, para medir su gravedad, hay que tener en cuenta su extensión, la localización, el tipo de quemadura, la edad y patologías asociadas del paciente.
Ahora vamos a centrarnos en un tipo de quemadura que nos encontramos frecuentemente en nuestra vida diaria, las quemaduras poco extensas de segundo grado superficial.
¿Cuál es el proceso de cicatrización tras una quemadura?
Como en cualquier herida, tras el daño producido por una quemadura, se inicia un proceso en el que las células y moléculas implicadas van variando con el tiempo. Por ello, para facilitar su estudio, el proceso de cicatrización se divide en fases, aunque realmente estas fases están solapadas (ver post Pinceladas sobre la cicatrización)
En la fase inflamatoria, los macrófagos primero se encargan de crear un ambiente pro-inflamatorio, liberando citoquinas como IL-1 y TNF, y se dedican a fagocitar bacterias y destruir tejido desvitalizado. Posteriormente, en la fase proliferativa, los macrófagos se diferencian para secretar factores de crecimiento (TGFb1y2, PDGF) que estimulan la proliferación de fibroblastos y su producción de colágeno (colágeno tipo III), así como la proliferación de células endoteliales para la formación de nuevos vasos (Ver post herida crónica= inflamación crónica). En la fase final o de remodelación, se produce la apoptosis de las células formadas para la proliferación del tejido nuevo de la herida y el colágeno tipo III se degrada para formar colágeno tipo I. Este colágeno está organizado de manera diferente al colágeno de la piel normal, pero con el tiempo el aspecto y funcionalidad de la cicatriz pueden mejorar .
En caso de que se haya producido un exceso de tejido cicatricial, puede desarrollarse una cicatriz hipertrófica (roja, sobreelevada, empeora meses después de la producción de ha herida y mejora espontáneamente en los siguientes 1-2 años) o un queloide (se extiende más allá de los límites de la herida original y no mejora sin tratamiento).
Con respecto a otro tipo de heridas, las quemaduras son lesiones con riesgo elevado de cicatrización patológica, principalmente si hay afectación de dermis profunda. Esta mayor incidencia de cicatrices hipertróficas o queloides en quemaduras parece asociarse con la intensa y prolongada inflamación que suele producirse en este tipo de lesiones y la consiguiente proliferación excesiva de fibroblastos y producción de colágeno.
¿Por qué y cómo habría que aplicar el corticoide tópico para prevenir la cicatrización patológica?
Los corticoides tópicos disminuyen la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios (entre ellos prostaglandinas y citoquinas como IL-1 y TNF) , reducen la liberación de factores de factores de crecimiento que estimulan la proliferación de fibroblastos (TGFb1, TGFb2, PDGF) y, por tanto, disminuye la producción de colágeno. Así explicado, parece una estrategia preventiva interesante para prevenir una cicatriz patológica en una quemadura superficial. Sin embargo, ¿cuándo empezar? y ¿hasta cuándo mantenerlo? son cuestiones difíciles de contestar, esencialmente porque la hipertrofia de la cicatriz puede aparecer meses después de la quemadura. De hecho, los autores del artículo con el que he iniciado este post,1 proponen el uso del corticoide tópico tras la epitelización para limitar la posible inflamación persistente en la dermis, que sería la responsable del exceso de fibroblastos y colágeno causantes de la hipertrofia.
Los escasos estudios que se han publicado sobre el corticoide tópico en las quemaduras de primer y segundo grado superficiales no nos ayudan a responder estas preguntas, ya que se centran en su efecto analgésico y antiinflamatorio precoz. Algunos autores proponen el beneficio de su aplicación precoz y limitada en el tiempo (pocos días) para disminuir la inflamación y el dolor sin afectar a la posterior epitelización. Sin embargo, dos ensayos clínicos con voluntarios sanos (15 y 20 voluntarios incluidos) no hallan mejoría con respecto a placebo al aplicar corticoide de potencia media o alta en las primeras 24 horas2 o diariamente los 3 primeros días tras la quemadura3.
¿Y qué dicen las guías sobre el corticoide tópico en quemaduras superficiales?
En las guía elaborada por la Asociación Japonesa de Dermatología,4 publicada en 2016, se realizan recomendaciones sobre el uso de corticoides tópicos en quemaduras de primer y segundo grado superficiales. Se subraya que su uso en esta indicación está basado en su actividad antiinflamatoria y que, a pesar de la falta de evidencia disponible, es un tratamiento muy utilizado en la práctica clínica y recomendado por los expertos.
¿Cuál es tu experiencia? ¿Recomiendas corticoide tópico de potencia media o alta en crema en quemaduras de segundo grado superficial? ¿De manera precoz o tras la epitelización?
