Terapia compresiva y masaje de la cicatriz en heridas de pierna por traumatismo o cirugía

El proceso de cicatrización de cualquier herida en pierna está condicionada por la fuerza de la gravedad.

Esto ya lo comentamos en otra entrada (ver post “La compresión es clave en el tratamiento de las heridas en las piernas”). El proceso inflamatorio inherente a cualquier herida en una pierna implica una alteración en la microcirculación, con mayor filtración capilar, y, debido al efecto de la gravedad, un aumento de la presión intravenosa. Por tanto, a pesar de no existir reflujo o un cuadro obstructivo, se puede desarrollar un estado de hipertensión venosa que dificulta la cicatrización. En este contexto, una herida en pierna postraumática o postquirúrgica se beneficiará de medidas anti-gravedad.

Por lo tanto, la terapia compresiva, que es una medida esencial anti-gravedad y antiinflamatoria, es beneficiosa en este tipo de heridas, siempre que no haya contraindicación.

– Entonces, pongamos el ejemplo de un chico joven, sin patología venosa subyacente. ¿Se beneficiaría de terapia compresiva tras una herida en pierna por una caída o la extirpación de un nevus melanocítico?

– Sí, por supuesto.

– Bien, ¿cuándo debería empezar?

– Desde el momento en que se produce la herida. A pesar de que, durante los primeros días, el reposo con el miembro inferior adecuadamente elevado sea la recomendación anti-gravedad más importante, la colocación de un vendaje compresivo o media de compresión ayudará a que el paciente retome antes sus actividades habituales.

– ¿Y cuánto tiempo debería mantener la terapia compresiva?

– Al contrario que los casos de insuficiencia venosa crónica, estos pacientes podrán dejar de utilizar vendaje o media de compresión una vez que se haya cerrado la herida, no haya signos de inflamación local y no se produzca edema tras la suspensión de uso.

Tras haber hablado de los beneficios de la compresión para promover la cicatrización de heridas de piernas, vamos a hablar de una estrategia que puede ayudar a mejorar el aspecto y la funcionalidad de las cicatrices: el masaje.

¿Por qué, cuándo y cómo masajear una cicatriz? ¿Es un tratamiento que recomiendas en tu consulta?

En primer lugar, teniendo en cuenta la escasez de estudios y la consiguiente falta de evidencia, hay que subrayar que no se pueden establecer recomendaciones absolutas sobre el masaje de las cicatrices.

¿Por qué?

Porque puede influir en la fase final de la cicatrización, denominada remodelación, para conseguir un mejor resultado estético, funcional y de bienestar. Durante la fase de remodelación, que puede mantenerse años, ha de disminuir la producción de colágeno, que se reorganizará para intentar lograr una fuerza tensora hasta el 80% de la piel sana. El exceso de tejido cicatricial puede dar lugar a una cicatriz hipertrófica (roja, sobreelevada, empeora meses después de la producción de ha herida y mejora espontáneamente en los siguientes 1-2 años) o a un queloide (se extiende más allá de los límites de la herida original y no mejora sin tratamiento). Para recordar las fases de la cicatrización, puedes leer el post “Pinceladas sobre la cicatrización” 

Vamos a exponer las hipótesis que se han propuesto para explicar los efectos del masaje en la remodelación de las cicatrices.

Con respecto a la estimulación mecánica, estas fuerzas pueden inducir cambios en la expresión de proteínas de matiz extracelular, factores de crecimiento fibrosantes y proteasas, con la consiguiente apoptosis de fibroblastos y menor producción de colágeno.¹Esta limitación de la fibrosis acelera la maduración de la cicatriz, lo que es interesante para la prevención y tratamiento de heridas hipertróficas. El masaje puede disminuir las adherencias con tejidos profundos y aumentar la elasticidad de la cicatriz. Además, el drenaje linfático ayuda a disminuir la inflamación y el edema.

Por otro lado, además su efecto físico, al estimular fibras nerviosas aferentes, se puede producir una relajación muscular refleja, así como liberación de serotonina,  beta-endorfinas, y otros neurotransmisores con disminución del dolor y prurito y mejoría del estado de ánimo.

Una revisión² realizada en 2011 reúne 10 estudios, con niños y adultos. Se trata de series de casos y ensayos controlados con una n pequeña (menos de 25 pacientes en cada grupo), que incluyen heridas predominantemente por quemadura o cirugía en cara y extremidades. Los resultados de estos estudios apuntan hacia el potencial beneficio del masaje en el aspecto de la cicatriz y su funcionalidad, además de disminuir el dolor, el prurito y mejorar el estado de ánimo.

En un ensayo clínico³ publicado posteriormente, con 146 pacientes con cicatrices hipertróficas tras quemadura, se estudió el beneficio del masaje, realizado por un especialista durante 30 minutos, 2 veces a la semana. El tiempo medio de evolución desde de producción de la quemadura fue de 5 meses y los masajes se mantuvieron una media de 1 mes. Al comparar el grupo de tratamiento (76 pacientes) con el control, se observó una reducción del prurito y el dolor en la escala visual analógica. También se observó una mejoría en características de la herida, como el engrosamiento, el eritema, la hiperpigmentación y la distensibilidad de la cicatriz. Los resultados positivos de una revisión reciente⁴ para evaluar el masaje específicamente en cicatrices hipertróficas tras quemadura animan a la realización de ensayos clínicos bien diseñados para poder determinar su utilidad real.

¿Cuándo?

Una vez que se haya conseguido la epitelización completa, es decir, cuando la herida esté cerrada, se pueden comenzar las sesiones de masaje. En heridas postquirúrgicas, tras la retirada de los puntos de sutura, si se observa cierre total. El masaje en las fases precoces de la cicatrización no está indicado, ya que la puede retrasar la y aumentar el riesgo de hipertrofia.

Puede tratarse cualquier tipo de herida, aunque las más estudiadas han sido las quemaduras y heridas postquirúrgicas.

En los estudios publicados en la literatura, el momento de inicio y fin del tratamiento, la frecuencia y la duración de cada masaje es muy variable.^2-4 Además, las variables utilizadas para analizar la respuesta al tratamiento de una cicatriz no están consensuadas y son, en su mayoría, subjetivas. Teniendo esto en cuenta, es difícil comparar los resultados de tratamientos de 30 minutos 2 veces a la semana, realizados por un experto, con un masaje 10 minutos al día por el propio paciente. Tampoco es sencillo comparar heridas que son tratadas en diferentes momentos de su evolución (se ha descrito beneficio del masaje en heridas de menos de un mes a lesiones de larga evolución).

La recomendación que se realiza habitualmente al pacientes un masaje de 5-10 minutos 2 veces al día.

Si el dolor dificulta la manipulación de la cicatriz, se puede comenzar con masajes cortos y menos frecuentes.

La mayoría de estudios analizan la respuesta al masaje limitado en el tiempo, la mayoría entre 1-3 meses. Dado que se desconoce la duración óptima del tratamiento, se recomendaría mantener el masaje hasta que se deje de observar beneficio.

¿Cómo?

Hay diferentes técnicas. Las recomendaciones más extendidas para facilitar al paciente la autonomía en el tratamiento es realizar ciclos con diferentes movimientos, como vemos en el dibujo.

Empezaríamos con un movimiento circular rítmico (Figura 1), con la presión suficiente para blanquear la piel cicatricial pero evitando la fricción sobre la epidermis para no dañarla (presionamos y desplazamos el dedo y la piel a la vez). Podemos continuar con un desplazamiento paralelo (Figura 2) y perpendicular (Figura 3) a la cicatriz. La palpación profunda del pliegue de piel cicatricial entre el pulgar y el segundo dedo, denominada pinza-rodada (Figura 4) ayuda a reducir las adherencias fibrosas entre la piel y tejidos profundos.

Lo ideal es realizar el masaje con un producto hidratante que facilite el desplazamiento de los dedos sin dañar la epidermis. Han de recomendarse productos hipoalergénicos para minimizar el riesgo de dermatitis de contacto.

¿Sueles recomendar terapia compresiva en heridas postquirúrgicas o postraumáticas? ¿Tienes experiencia con el masaje de cicatrices?

Bibliografía:

1.    Renò F, Sabbatini M, Lombardi F, Stella M, Pezzuto C, Magliacani G, Cannas M.  In vitro mechanical compression induces apoptosis and regulates cytokines release in hypertrophic scars. Wound Repair Regen. 2003 Sep-Oct;11(5):331-6.

2.    Shin TM, Bordeaux JS. The role of massage in scar management: a literature review. Dermatol Surg. 2012 Mar;38(3):414-23.

3. Cho YS, Jeon JH, Hong A, Yang HT, Yim H, Cho YS, Kim DH, Hur J, Kim JH, Chun W, Lee BC, Seo CH. The effect of burn rehabilitation massage therapy on hypertrophic scar after burn: a randomized controlled trial. Burns. 2014 Dec;40(8):1513-20. 

4. Ault P, Plaza A, Paratz J. Scar massage for hypertrophic burns scarring-A systematic review. Burns. 2018 Feb;44(1):24-38.