Esta semana han tenido lugar dos reuniones científicas a las que suelo acudir anualmente: el 46º Congreso Nacional de Dermatología y Venereología en Palma y la EWMA 2018 Conference en Cracovia.
Fue un placer moderar una mesa dedicada al mundo de la cicatrización en el Congreso Nacional de Dermatología, en la que hablamos de Perlas diagnósticas y terapéuticas en el abordaje de las heridas crónicas de pierna.
Este post se lo dedico a una perla que presentó mi compañera y mejor amiga Celia Horcajada: “La sustitución del sintrom por otro anticoagulante oral en la úlcera de Martorell”. Curiosamente, ese mismo día, en Cracovia, Jürg Hafner dio una charla en la que esta perla tuvo que ser también mencionada.
La úlcera de Martorell, como propone el Dr. Jürg Hafner en su excelente artículo Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer: Same Pattern – One Pathophysiology,1 se trata de una arteriolosclerosis isquémica hipertensiva que puede enmarcarse en el espectro clínico-fisiopatológico de la calcifilaxis. De hecho, ambas entidades comparten, como podemos ver en el cuadro, factores de riesgo, aspectos clínicos e histológicos.
Esta conceptualización es relevante para entender mejor la fisiopatología de estas dos entidades y plantear un abordaje terapéutico con estrategias comunes, como el desbridamiento, la terapia de presión negativa, el injerto precoz o el tiosulfato sódico. Además, tanto en la úlcera de Martorell como en la calcifilaxis es esencial en control de los factores de riesgo cardiovascular y valorar la sustitución del antagonista de la vitamina K por heparina de bajo peso molecular o inhibidores del factor Xa.
¿Y por qué que interesa retirar el acenocumarol en estos pacientes?
El acenocumarol (sintrom) tiene una acción anticoagulante porque inhibe la activación de proteínas de la coagulación que dependen de la vitamina K (protrombina, Factor VII, IX, X). Por esta dependencia de la vitamina K, estos factores de la coagulación forman parte de una familia de proteínas denominadas proteínas-Gla. En este grupo proteico vitamina K-dependiente se incluyen también factores anticoagulantes, como la vitamina S o C (por lo que en pacientes con déficit de estos factores se pueden producir necrosis cutáneas por acenocumarol) y el complejo proteico inhibidor de la calcificación Fetuina A (o glicoproteína α2-Heremans-Schmid)-Proteína de matriz GLA (o MGP). Para que se produzca la unión y consiguiente activación de este sistema proteico (como ocurre con el resto de proteínas- Gla), los residuos glutámicos de la proteína de matriz GLA tienen que sufrir una carboxilación dependiente de la vitamina K. Para que esta carboxilación sea posible, la vitamina K ha tiene que ser convertida a su forma reducida por una enzima epóxido-reductasa.
El acenocumarol bloquea la acción de la epóxido-reductasa, así que inhibe la activación de este complejo proteico transportador responsable de ligar fosfato cálcico insoluble e inhibir la calcificación patológica.
Estas proteínas se descubrieron en los años 90 y su existencia explicó la hipótesis de los nefrólogos de que los antagonistas de la vitamina K podían empeorar los casos de calfilaxis. La manera en que actúa este complejo inhibidor de la calcificación no está completamente clara, pero su papel parece clave para evitar las calcificación ectópica en pacientes con patologías predisponentes. El déficit de vitamina K y la consiguiente disminución de la concentración de proteína de matriz GLA carboxilada se ha asociado con mayor riesgo de calcifilaxis.2
Por tanto, ante un paciente en tratamiento con acenocumarol en el que sospechemos lesiones en el espectro úlcera hipertensiva de Martorell- calcifilaxis, se recomienda la sustitución por otro anticoagulante (heparina de bajo peso molecular o inhibidores del factor X activado).
Referencias:
- Hafner J. Calciphylaxis and Martorell Hypertensive Ischemic Leg Ulcer: Same Pattern – One Pathophysiology. Dermatology. 2016;232(5):523-533.
- Nigwekar SU, Bloch DB, Nazarian RM, Vermeer C, Booth SL, Xu D, Thadhani RI, Malhotra R. Vitamin K-Dependent Carboxylation of Matrix Gla Protein Influences the Risk of Calciphylaxis. J Am Soc Nephrol. 2017 Jun;28(6):1717-1722.
Buenas taredes: Opino que existe un error en uno de los comentarios en los ultimos parrafos ya que el acenocumarol estimula la calcifilaxis, no lo contrario.
Hola Carmen:
Muchas gracias por tu comentario. Es importante que los conceptos queden claros.
En el párrafo « El acenocumarol bloquea la acción de la epóxido-reductasa, así que inhibe la activación de este complejo proteico transportador para ligar fosfato cálcico insoluble e inhibir la calcificación patológica », la subordinada adverbial final «para ligar fosfato cálcico insoluble e inhibir la calcificación patológica» se refiere a la activación del complejo proteico, no al acenocumarol. Imagino que este era el párrafo. Siento que la redacción haya podido dar lugar a dudas sobre el contenido y la próxima vez intentaré hacer frases más cortas 🙂 Lo he editado para su mejor comprensión.
Muchas gracias de nuevo por vuestros enriquecedores comentarios